Antrag auf Erteilung eines nationalen Visums

Antrag auf Erteilung eines nationalen
Visums
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Dieses Antragsformular ist unentgeltlich
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1. Angaben zum Antragsteller/zur Antragstellerin ‫ ا‬/‫
ت ل ام‬
Name (Familienname) (/01‫ا) )ا) ا‬
Frühere(r) Familienname(n) (‫)ة‬#56‫)ب( ا‬4‫ا) )ا‬
Vorname(n)
(‫ء‬4‫ )ا‬7‫ا‬
Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr)
(‫ – ام‬+<‫ – ا‬6‫د )ا‬:‫ر'; ا‬
Geburtsort ‫د‬:‫>ن ا‬
Geburtsland ‫د‬:‫ ا‬%5
Derzeitige Staatsangehörigkeit(en)
‫ت ا‬6‫ ا‬/ 6‫ا‬
Frühere Staatsangehörigkeit(en)
)56‫ت ا‬6‫ ا‬/ 6‫ا‬
Familienstand &‫ا ا‬
ledig ‫ب‬A‫أ‬
verheiratet seit
‫وج‬A
eingetragene Lebenspartnerschaft seit
/% ‫ان‬,‫ا‬
geschieden seit
#D
verwitwet seit
E‫أر‬
Art des Reisedokuments (genaue Bezeichnung) (#,%‫ ا‬7‫ )ا‬J6‫) ا‬K‫ع و‬
Reisepass J ‫&از‬
Dienstpass %N J ‫&از‬
Diplomatenpass /5‫ د‬J ‫&از‬
sonstiger amtlicher Pass (Servicepass) OP /‫ ر‬J ‫&از‬
Sonstiges Reisedokument (bitte nähere Angaben): (RS‫ى )'& ا‬O‫ أ‬J #0K‫و‬
Geschlecht F‫ا‬
männlich ‫ذآ‬
weiblich I‫أ‬
Nummer des Reisedokuments J6‫) ا‬K‫ و‬7,‫ر‬
Ausstellungsdatum ‫ار‬%"T‫ر'; ا‬
Gültig bis ‫ء‬+T‫ر'; ا‬
Ausgestellt durch ‫ار‬%"T‫ ا‬+&
Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument Nr. K ‫ى‬O‫) أ‬K‫ أو و‬,T‫ ا‬R' 7,‫ر‬
Gültig bis zum U R"
Aktuelle Anschrift und Erreichbarkeit
Straße, Hausnummer 7,‫ ا‬،‫ا<رع‬
!‫"ت ا
ا‬#‫ا&
ان ا و‬
Postleitzahl, Ort ‫ ا>ن‬،‫ي‬%'X‫ ا‬A‫ا‬
E-Mail-Adresse /‫>و‬T‫ ا‬%'X‫ان ا‬
Telefonnummer Y+‫ ا‬7,‫ر‬
Mobilfunknummer ‫ي‬N‫ ا‬Y+‫ ا‬7,‫ر‬
Reserviert für amtliche
Eintragungen
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2. Angaben zur Ehegattin/zum Ehegatten/zur Lebenspartnerin/zum Lebenspartner ‫ة‬/)*+ ‫ة أو‬/‫ة ام‬/‫"ت ل زوج‬#
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Name (Familienname) (/01‫ا) )ا) ا‬
Frühere(r) Familienname(n) (‫)ة‬#56‫)ب( ا‬4‫ا) )ا‬
Vorname(n) (‫ء‬4‫ )ا‬7‫ا‬
Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) (‫ – ام‬+<‫ – ا‬6‫د )ا‬:‫ر'; ا‬
Geburtsort ‫د‬:‫>ن ا‬
Geburtsland ‫د‬:‫ ا‬%5
Derzeitige Staatsangehörigkeit(en) ‫ت ا‬6‫ ا‬/ 6‫ا‬
Frühere Staatsangehörigkeit(en) )56‫ت ا‬6‫ ا‬/ 6‫ا‬
Wohnort ,T‫ ا‬E
3. Angaben zu Kindern der Antragstellerin/des Antragstellers (auch Kinder über 18 Jahre)
( 18 Z ‫ل *ق‬J4‫ ذ\ ا‬E<') ‫ة‬/‫ل ام‬01‫"ت ل أ‬#
Name (Familienname)
Vorname(n)
m/w Geburtsdatum und –ort Staats(/01‫ا) )ا) ا‬
(‫ء‬4‫ )ا‬7‫ا‬
I‫ أ‬/‫د ذآ‬:‫ر'; و>ن ا‬
angehörigkeit
6‫ا‬
4. Angaben zu den Eltern der Antragstellerin/des Antragstellers ‫ة‬/‫"ت ل وا وواة ام‬#
Name (Familienname)
Vorname(n)
Geburtsdatum und –ort
Staats(/01‫ا) )ا) ا‬
(‫ء‬4‫ )ا‬7‫ا‬
‫د‬:‫ر'; و>ن ا‬
angehörigkeit
6‫ا‬
Vater ‫ب‬4‫ا‬
Wohnort
,T‫ ا‬E
Wohnort
,T‫ ا‬E
Mutter ‫م‬4‫ا‬
Angaben auf dieser Seite sind auch erforderlich, wenn die betreffenden Personen im Ausland verbleiben.
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5. Haben Sie sich bereits früher in der Bundesrepublik Deutschland aufgehalten? ‫ ؟‬36 7 *‫د‬.9‫ ا‬#"‫
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ja 71
nein ja 71
nein Falls ja, Angabe der Zeiten und Aufenthaltsorte der letzten fünf Aufenthalte (Monat/Jahr):
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bis ‫إ‬
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von Z
bis ‫إ‬
in /*
6. Vorgesehener Aufenthaltsort in der Bundesrepublik Deutschland #"‫ أ‬-# 6?‫ن ا@م ا‬A‫ا‬
Straße, Hausnummer (sofern bekannt) (*‫و‬1 ‫ )إن آن‬7,‫ ا‬،‫ ا<رع‬Postleitzahl, Ort ‫ ا>ن‬،‫ي‬%'X‫ ا‬A‫ا‬
Wie werden Sie untergebracht sein? ‫>؟‬A6‫ إ‬A+ ‫
ن‬A# B#‫آ‬
Einzelzimmer ‫دة‬J *d
Wohnung mit
Zimmern ‫ف‬d
‫) ي‬
Sammelunterkunft /& Z>
Sonstiges (bitte erläutern): :(RS‫ )'& ا‬OP ,‫ع إ‬
7. Wird ständiger Wohnort außerhalb der Bundesrepublik Deutschland beibehalten?
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ر* أ‬/; ‫رج‬D E‫ اا‬6?‫ن ا‬A ‫ظ‬09‫@
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Falls ja, wo? ‫ ه؟‬Z'‫ أ‬،715 5&T‫ ا‬a‫إذا آ‬
8. Sollen Familienangehörige mit einreisen? ‫>؟‬A E‫ ا‬7 7*DG ‫ أاد‬0 ‫ه *@م‬
nein Falls ja, welche? ‫؟‬7‫ ه‬Z ،715 5&T‫ ا‬a‫إذا آ‬
ja 71
9. Zweck des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland *‫د‬.9‫ ا‬#"‫
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Erwerbstätigkeit E1‫ا‬
Studium ‫را‬%‫ا‬
Au-Pair ‫ل‬Jg A '‫ر‬
Sprachkurs h 71 ‫دورة‬
Familiennachzug /01‫ ا‬E<‫ ا‬7
Sonstiges (bitte erläutern): :(RS‫ )'& ا‬OP ‫ف‬%‫ه‬
Ggf. beabsichtigte Erwerbstätigkeit: :‫ف‬%+‫ ا<د إذا آن ه ا ه ا‬E1‫ا‬
Ich beabsichtige, mich nicht länger als zwölf Monate im Bundesgebiet aufzuhalten und beantrage ein Visum mit einer
Gültigkeit für den gesamten Aufenthaltszeitraum. ‫ة‬% /Dh ‫ ة‬D5 ‫م‬%)‫ر' أ اد' وأ‬+& 7,‫ إ‬/* ‫ا‬+ 12 Z %'A ‫ة‬% ,T‫ أي ا‬
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10. Referenzen in der Bundesrepublik Deutschland (z. B. Arbeitgeber, Studienanstalt, Verwandte)
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Straße, Hausnummer 7,‫ ا‬،‫ا<رع‬
Postleitzahl, Ort ‫ ا>ن‬،‫ي‬%'X‫ ا‬A‫ا‬
Telefon-/Mobilfunknummer ‫ي‬N‫ ا‬/ Y+‫ ا‬7,‫ر‬
E-Mail-Adresse /‫>و‬T‫ ا‬%'X‫ان ا‬
11. Erlernter und (sofern abweichend) ausgeübter Beruf 0 J"‫ إذا آ‬/"
‫ر‬. ‫& ا در
ه وا‬/‫ا‬
12. Beabsichtigte Dauer des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland *‫د‬.9‫ ا‬#"‫
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bis ‫إ‬
13. Aus welchen Mitteln wird der Lebensunterhalt bestritten? ‫؟‬#"‫ أ‬6?‫ل ا‬D >AD‫در د‬L ‫ ه‬
Besteht Krankenversicherungsschutz für die Bundesrepublik Deutschland? ‫ أ؟‬/* 7>,‫ إ‬/Dh' /" Z
%&' E‫ه‬
ja 71
ja 71
14. Sind Sie vorbestraft? ‫ ؟‬36 7 >A#M >A‫> ا‬. ‫ه‬
nein nein Falls ja, a) in der Bundesrepublik Deutschland: '‫ر' أ اد‬+& /* (‫ أ‬،71 5&T‫ ا‬a‫إذا آ‬
Wann und wo?
Grund der Strafe
Art und Höhe der Strafe
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Wann und wo?
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Grund der Strafe
5)1‫ ا‬X
Art und Höhe der Strafe
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15. Sind Sie aus der Bundesrepublik Deutschland schon einmal ausgewiesen oder abgeschoben worden oder ist ein
Antrag auf Erteilung einer Aufenthaltserlaubnis abgelehnt oder eine Einreise in die Bundesrepublik Deutschland
verweigert worden?
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16. Leiden Sie an einer der in Fußnote 1 aufgeführten Krankheiten (bitte auch Krankheitsverdacht angeben)?
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Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig gemacht zu haben.
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________________________________________
Ort und Datum ;'‫ا>ن وار‬
Unterschrift (für Minderjährige Unterschrift des
Inhabers der elterlichen Sorge/des Vormunds)
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1
Pocken, Poliomyelitis, beim Menschen nicht verbreitete Influenzatypen (z. B. "Vogelgrippe", "Schweinegrippe"), Influenza im Falle einer akuten
Pandemie, schweres akutes Atemwegssyndrom (SARS), Cholera, Lungenpest, Gelbfieber sowie virale hämorrhagische Fieber (z. B. Ebola, Lassa,
Marburg).
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.(‫رغ‬5‫ ر‬U‫ و‬U
Sicherheitsfragebogen
(zugleich Belehrung nach § 54 Abs. 2 Nr. 7 iVm. § 53 AufenthG)
Wir bitten Sie, zur Überprüfung der Einreisevoraussetzungen dieses Formblatt auszufüllen. Dieses
Formblatt wird einheitlich angewandt und stellt keinesfalls die Folge eines Verdachts gegenüber
bestimmten Staaten oder Ihrer Person dar.
Je nach Beantwortung können sich Konsequenzen sowohl für das Visumverfahren als auch für eine
Beendigung eines späteren Aufenthaltes in Deutschland ergeben.
Ein Ausländer kann ausgewiesen werden, wenn er in einer Befragung, die der Klärung von Bedenken
gegen die Einreise oder den weiteren Aufenthalt dient, der deutschen Auslandsvertretung gegenüber
frühere Aufenthalte in Deutschland oder anderen Staaten verheimlicht oder in wesentlichen Punkten
vorsätzlich keine, falsche oder unvollständige Angaben über Verbindungen zu Personen oder
Organisationen macht, die der Unterstützung des Terrorismus oder der Gefährdung der freiheitlichen
demokratischen Grundordnung oder der Sicherheit der Bundesrepublik Deutschland verdächtig sind.
Sie werden um Auskunft zu bzw. Bestätigung folgender Aussagen gebeten:
1. Haben Sie sich während der letzten drei Jahre schon einmal in der Bundesrepublik Deutschland oder
anderen Staaten der Europäischen Union aufgehalten (Ausnahme Flughafentransit)? Wenn ja, wo
(Hauptaufenthaltsort), wann (Monat / Jahr), und zu welchem Zweck?
Nein Ja, bitte erläutern
2. Haben Sie sich während der letzten drei Jahre in einem der folgenden ausländischen Staaten oder
Gebiete aufgehalten (Ausnahme Flughafentransit)?
Afghanistan Ägypten Algerien Bahrain Irak Iran Indonesien Jemen Jordanien Kaschmir Katar Kuwait Libanon Libyen Mali Marokko Mauretanien Niger Nigeria Nordkaukasus (Tschetschenien, Dagestan, Inguschetien, Nordossetien, KaratschaiTscherkessien, Kabardino-Balkarien) Nord-Korea Oman Pakistan Palästina Philippinen Saudi-Arabien Somalia Sri Lanka Sudan Süd-Sudan Syrien Tunesien Usbekistan Vereinigte Arabische Emirate
Bitte geben Sie an, ob eine der folgenden Aussagen auf Sie zutrifft:
3. Ich habe mich in anderen Staaten (auch Deutschland) niemals mit anderen
Identitäten und/ oder unter Angabe einer anderen Staatsangehörigkeit aufgehalten.
Trifft zu Trifft nicht zu, bitte erläutern
4. Ich besitze keine Ausweisdokumente unter anderer Identität.
Trifft zu Trifft nicht zu, bitte erläutern
5. Ich war und bin kein Mitglied einer nicht-staatlichen bewaffneten Vereinigung und hatte/habe keinen
Kontakt zu einer solchen Vereinigung.
Trifft zu Trifft nicht zu, bitte erläutern
6. Ich wurde in meinem Heimatstaat oder in einem anderen Staat niemals wegen Mitgliedschaft in einer
nicht-staatlichen bewaffneten Vereinigung angeklagt bzw. verurteilt.
Trifft zu Trifft nicht zu, bitte erläutern
7. Ich war niemals zur paramilitärischen oder militärischen Ausbildung in einem nicht-staatlichen Lager.
Ich habe mich auch niemals um eine Aufnahme bemüht und wurde auch nicht aufgefordert, in ein solches
Ausbildungslager zu reisen.
Trifft zu Trifft nicht zu, bitte erläutern
8. Ich habe niemals terroristische Aktionen geplant bzw. durchgeführt oder mich an der Planung bzw. an
der Durchführung solcher Aktionen beteiligt.
Trifft zu
Trifft nicht zu, bitte erläutern
Durch Ihre Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie über die Rechtsfolgen falscher oder unvollständiger
Angaben im Visumverfahren belehrt worden sind.
____________________________________________
Ort, Datum, Unterschrift
Belehrung nach § 54 Abs. 2 Nr. 8 i.V.m. § 53 AufenthG
Ein Ausländer kann ausgewiesen werden, wenn er falsche oder unvollständige Angaben zur Erlangung
eines deutschen Aufenthaltstitels oder eines Schengen-Visums macht.
Der Antragsteller ist verpflichtet, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen zu machen. Sofern er
Angaben verweigert oder bewusst falsch oder unvollständig macht, kann dies zur Folge haben, dass der
Visumantrag abgelehnt bzw. der Antragsteller aus Deutschland ausgewiesen wird, sofern ein Visum
bereits erteilt wurde. Durch die Unterschrift bestätigt der Antragsteller, dass er vor der Antragstellung über
die Rechtsfolgen verweigerter, falscher oder unvollständiger Angaben im Visumverfahren belehrt worden
ist.
_______________________
Ort, Datum
_______________________________
Unterschrift
‫‪Sicherheitsfragebogen‬‬
‫)‪(zugleich Belehrung nach § 54 Abs. 2 Nr. 7 iVm. § 53 AufenthG‬‬
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