Antrag auf Erteilung eines nationalen Visums Foto Bitte nicht aufkleben, nur beilegen Dieses Antragsformular ist unentgeltlich , Н 1. Angaben zum Antragsteller/zur Antragstellerin Name (Familienname) Frühere(r) Familienname(n) Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort Geburtsland Derzeitige Staatsangehörigkeit(en) (- ) (- ) Frühere Staatsangehörigkeit(en) (- ) (- ) (- ( Familienstand ) , (- ) , ) Geschlecht ledig männlich verheiratet seit weiblich eingetragene Lebenspartnerschaft seit geschieden seit (- ) verwitwet seit (- ) Art des Reisedokuments (genaue Bezeichnung) ( Reisepass Dienstpass Diplomatenpass sonstiger amtlicher Pass (Servicepass) Sonstiges Reisedokument (bitte nähere Angaben): ) ( ): Nummer des Reisedokuments Ausstellungsdatum Gültig bis Ausgestellt durch Gültig bis zum Aktuelle Anschrift und Erreichbarkeit Straße, Hausnummer , Telefonnummer , ) , №. Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument Nr. Postleitzahl, Ort ( E-Mail-Adresse А Mobilfunknummer Reserviert für amtliche Eintragungen 2. Angaben zur Ehegattin/zum Ehegatten/zur Lebenspartnerin/zum Lebenspartner / / / Name (Familienname) Frühere(r) Familienname(n) Vorname(n) Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) Geburtsort Geburtsland Derzeitige Staatsangehörigkeit(en) (- ) (- ) (- Frühere Staatsangehörigkeit(en) ) (- ( (- ) Wohnort 3. Angaben zu Kindern der Antragstellerin/des Antragstellers (auch Kinder über 18 Jahre) ( 18 ) Name (Familienname) Vorname(n) m/w Geburtsdatum und –ort / 4. Angaben zu den Eltern der Antragstellerin/des Antragstellers Name (Familienname) Vorname(n) Geburtsdatum und –ort Staatsangehörigkeit Wohnort Staatsangehörigkeit Wohnort Vater Mutter Angaben auf dieser Seite sind auch erforderlich, wenn die betreffenden Personen im Ausland verbleiben. , . ) , , (- ) ) Ф 5. Haben Sie sich bereits früher in der Bundesrepublik Deutschland aufgehalten? Falls ja, Angabe der Zeiten und Aufenthaltsorte der letzten fünf Aufenthalte (Monat/Jahr): , von bis ( / in von bis in von bis in von bis in von bis in 6. Vorgesehener Aufenthaltsort in der Bundesrepublik Deutschland Ф Straße, Hausnummer (sofern bekannt) , ( ) nein ? ja nein ja nein ): Postleitzahl, Ort , Wie werden Sie untergebracht sein? К Einzelzimmer Wohnung mit Zimmern Sammelunterkunft Sonstiges (bitte erläutern): ? ja ? ( ): 7. Wird ständiger Wohnort außerhalb der Bundesrepublik Deutschland beibehalten? Ф Falls ja, wo? , ? 8. Sollen Familienangehörige mit einreisen? Falls ja, welche? , ? ? 9. Zweck des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland Ц Ф Erwerbstätigkeit Sprachkurs Sonstiges (bitte erläutern): Ggf. beabsichtigte Erwerbstätigkeit: ( Studium Familiennachzug ( Au-Pair Au pair ): ) : Ich beabsichtige, mich nicht länger als zwölf Monate im Bundesgebiet aufzuhalten und beantrage ein Visum mit einer Gültigkeit für den gesamten Aufenthaltszeitraum. (- ) 10. Referenzen in der Bundesrepublik Deutschland (z. B. Arbeitgeber, Studienanstalt, Verwandte) ( , Straße, Hausnummer Telefon-/Mobilfunknummer / , Postleitzahl, Ort E-Mail-Adresse А , , , ) 11. Erlernter und (sofern abweichend) ausgeübter Beruf ( ) 12. Beabsichtigte Dauer des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland Ф von bis 13. Aus welchen Mitteln wird der Lebensunterhalt bestritten? К ? Besteht Krankenversicherungsschutz für die Bundesrepublik Deutschland? , 14. Sind Sie vorbestraft? Falls ja, a) in der Bundesrepublik Deutschland: Wann und wo? ? b) im Ausland: b) Wann und wo? ? ? , a) Grund der Strafe ? ja nein ja nein : Art und Höhe der Strafe : Grund der Strafe Art und Höhe der Strafe 15. Sind Sie aus der Bundesrepublik Deutschland schon einmal ausgewiesen oder abgeschoben worden oder ist ein Antrag auf Erteilung einer Aufenthaltserlaubnis abgelehnt oder eine Einreise in die Bundesrepublik Deutschland verweigert worden? Ф Ф ? 16. Leiden Sie an einer der in Fußnote 1 aufgeführten Krankheiten (bitte auch Krankheitsverdacht angeben)? 1( , ) Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig gemacht zu haben. , , . ________________________________________ Ort und Datum , Unterschrift (für Minderjährige Unterschrift des Inhabers der elterlichen Sorge/des Vormunds) ( / 1Pocken, ) Poliomyelitis, beim Menschen nicht verbreitete Influenzatypen (z. B. "Vogelgrippe", "Schweinegrippe"), Influenza im Falle einer akuten Pandemie, schweres akutes Atemwegssyndrom (SARS), Cholera, Lungenpest, Gelbfieber sowie virale hämorrhagische Fieber (z. B. Ebola, Lassa, Marburg). , , ( , « », « »), , ( ), , , , ( ,Э , , ) BELEHRUNG gemäß § 55 Abs. 2 Nr. 1 AufenthG § 55 Abs 1 i.V.m. § 55 Abs. 2 Nr. 1 Aufenthaltsgesetz (AufenthG) bestimmt, dass ein Ausländer/eine Ausländerin aus Deutschland ausgewiesen werden kann, wenn er/sie im Visumverfahren falsche oder unvollständige Angaben zum Zwecke der Erlangung eines Aufenthaltstitels gemacht hat. Der Antragsteller/die Antragstellerin ist verpflichtet, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen zu machen. Sofern Angaben bewusst falsch oder unvollständig gemacht werden, kann dies zur Folge haben, dass der Antrag auf Erteilung eines Visums abgelehnt wird bzw. der Antragsteller/die Antragstellerin aus Deutschland ausgewiesen wird, sofern ein Visum bereits erteilt wurde. Durch die Unterschrift bestätigt der Antragsteller/die Antragstellerin, dass er/sie über die Rechtsfolgen falscher oder unvollständiger Angaben im Visumverfahren belehrt worden ist. РАЗЪЯСНЕНИЕ относительно пункта 1 абзаца 2 § 55 Закона о пребывании (AufenthG) В соответствии с абзацем 1 § 55 в сочетании с пунктом 1 абзаца 2 § 55 Закона о пребывании (AufenthG) предусматривается, что иностранец/иностранка может быть выдворен/а из Германии, если он/она в ходе процедуры получения визы указал/а ложные или неполные данные с целью получения разрешения на пребывание. Заявитель/заявительница обязан/а добросовестно указать все данные. Указание заведомо ложных или неполных данных может повлечь за собой отклонение заявления о выдаче визы или выдворение заявителя/заявительницы из Германии, если виза уже была выдана. Своей подписью заявитель/заявительница подтверждает получение разъяснений о правовых последствиях указания ложных или неполных данных в ходе процедуры получения визы. _____________________, ____________ ___________________________ Ort/место eigenhändige Unterschrift/подпись Datum/дата
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