Gesungheitsfragen - Yoga Lichtquelle

Gesundheitsfragen
Regelmässige physische Betätigung bedeutet für die meisten Menschen KEIN gesundheitliches Risiko.
Bei gesundheitlichen Fragen empfehle ich dir, vor der Yogastunde einen Arzt zu konsultieren. Um ein
möglichst individuelles und auf dich angepasstes Training zu ermöglichen, bitte ich dich, folgende Fragen
zu beantworten.
Alle deine Angaben werden streng vertraulich behandelt und nicht weitergegeben.
Vorname
Name
Strasse
PLZ, Ort
Telefon P
Mobile
Telefon G
E-Mail
Geburtsdatum
Beruf
Allgemeine Fragen:
Wie wünscht du Informiert zu werden?
❑ per e-Mail
❑ per WhatsApp
❑ per Post
Wie wurdest du auf Yoga-Lichtquelle aufmerksam?
❑ Website
❑ Freunde
❑ Postkarte / Flyer
❑ ……………………….
Was erwartest du vom gesundheitsbewussten Training und was willst du erreichen?
Treibsst du regelmässig Sport?
Wenn ja: Anzahl Stunden / Woche, Sportart
❑ ja
❑ nein
Hast du schon Erfahrung mit Yoga?
Wenn ja: Was / Wie lang / Ort
❑ ja
❑ nein
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Gesundheitsfragen:
Bist du zurzeit in ärztlicher Behandlung?
Wenn ja: Weshalb?
❑ ja
❑ nein
Hat der Arzt dir die Erlaubnis fürs Training erteilt?
❑ ja
❑ nein
Nimmst du momentan Medikamente ein?
❑ ja
❑ nein
Leidest du unter:
Rückenschmerzen
Bandscheibenvorfällen
Carpal Tunnel Syndrom
Gelenkschmerzen
Blasenschwäche
Allergien
Herzkrankheiten
Stresssymptome / Burnout
Netzhautablösung
Verspannungen
Nackenproblemen
Knieproblem
Arthrose / Rheuma
Beckenbodenprobleme
Asthma / Bronchitis
Bluthochdruck
Schilddrüsenerkrankungen
❑ ja
❑ ja
❑ ja
❑ ja
❑ ja
❑ ja
❑ ja
❑ ja
❑ ja
❑ nein
❑ nein
❑ nein
❑ nein
❑ nein
❑ nein
❑ nein
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❑ ja
❑ ja
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❑ ja
❑ ja
❑ ja
❑ nein
❑ nein
❑ nein
❑ nein
❑ nein
❑ nein
❑ nein
❑ nein
Bestehen andere Beschwerden oder fühlst du dich irgendwie eingeschränkt?
Hattest du kürzlich Operationen / Eingriffe?
Für Frauen: Besteht eine Schwangerschaft? Hast du Kinder? Wenn ja, wann war die letzte Geburt?
Besteht ein anderer Grund aus eigener Erfahrung oder auf ärztlichen Rat, weshalb du NICHT regelmässig
trainieren solltest?
Hast du eine Unfall- und Krankenversicherung?
❑ ja
❑ nein
Ich bitte Dich mich über allfällige gesundheitliche Probleme, Operationen und Schwangerschaften zu
informieren. Die Daten werde ich selbstverständlich vertraulich behandeln.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, die Fragen ehrlich beantwortet zu haben und
verzichte auf jegliche Ansprüche im Schadensfall.
Ort / Datum:
Unterschrift:
Yoga Lichtquelle, Sonnenhaldenstrasse 5, CH-8360 Wallenwil
Telefon P: +41 (0)71 551 15 29 Mobile: +41 (0)79 771 21 34
[email protected] www.yoga-lichtquelle.ch
St. Galler Kantonalbank AG, Konto: 90-219-8, IBAN: CH14 0078 1612 4519 5200 2
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