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2 | Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
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Editorial
LIEBE LESERINNEN,
LIEBE LESER,
was tun bei traumatischem Zahnverlust bei einem 12- oder 14-Jährigen, was unternehmen bei
Nichtanlagen? Abwarten, bis das Wachstum abgeschlossen ist? Das kann dauern – bis zum 26.
oder gar 27. Lebensjahr bei Frauen, bis zum 23. oder 24. bei Männern. Während viele Kollegen das
Kieferwachstum abwarten möchten, weil die Evidenz fehlt, sehen andere, zum Beispiel Prof. Dr. Dr.
Hendrik Terheyden, Kassel, in erster Linie die Vorteile, nämlich den „Stopp des weiteren Knochenabbaus“ durch die frühe Implantation. „Knackpunkt“ ist – und da herrscht Einigkeit – die spätere
Infraposition von früh gesetzten Implantaten. Ankylosierte Zähne bzw. Implantate, die in der
Wachstumsphase gesetzt werden, wachsen bekanntlich nicht mit. Die Folge: Die Länge der
Schneidekante und das Emergenzprofil im marginalen Bereich entsprechen nicht mehr denen des
Nachbarzahns, ein möglicherweise ästhetisches Desaster für Frauen mit hoher Lachlinie, das sich
nur kompliziert (oder gar nicht) beheben lässt. Doch es scheint eine Lösung zu geben: „In die
Zukunft implantieren“, nennt sie Dr. Jan Tetsch aus Münster (Seiten 40 bis 44).
Knochenabbau stoppen und Augmentationen vermeiden möchte auch die Sofortimplantation. Und die Akzeptanz steigt! Inzwischen wechseln selbst ursprünglich vehemente Gegner
„vorsichtig die Fronten“, weiß Prof. DDr. Gabor Tepper, Wien. Im aktuellen Expertenzirkel diskutiert er mit Dr. Bastian Wessing, Aachen, und Thomas Stahl von Nobel Biocare über das wachsende Potenzial der Sofortimplantation und -versorgung. Ziel dieses „zusätzlichen Protokolls“ ist es,
die Alveole nach atraumatischer Extraktion aufrechtzuerhalten (ab Seite 10).
Um die „Rettung“ der Alveole geht es auch bei der forcierten Extrusion, die durch Aktivierung der Knochenremodellation positive Effekte auf die Knochenheilung ausübt. Resorptionen
nach Zahnextraktionen werden vermieden, akute Entzündungen – selbst bei massiver Pusbildung – lassen sich ohne Antibiose in den Griff bekommen. Die Bandbreite der Möglichkeiten ist
spektakulär (ab Seite 46).
Doch selbst diese neuen Möglichkeiten der Implantatbettaufbereitung sind heute nichts Exotisches mehr. Implantatgetragene Versorgungen „kommen in die Jahre“. Und damit rückt
Befundklasse 7 mehr und mehr in den Fokus der Abrechnungspraxis. Hier sind Erneuerungen,
Erweiterungen und Wiederherstellungen von Suprakonstruktionen einzusortieren. Was Sie
beachten müssen, erklärt Christine Baumeister-Henning ab Seite 78.
Doch zu früh sollten die Versorgungen nicht „repariert“ werden müssen. Denn dann „hagelt“
es Patientenkritik – vor allem online, etwa in Bewertungsportalen. Und diese Portale spielen im
Empfehlungsmarketing moderner Zahnarztpraxen eine immer größere Rolle. Schließlich informieren sich rund 70 Prozent aller Patienten online vor der Arztwahl auf Bewertungsportalen und
Co. Wie sich diese Portale am besten für Ihr Praxisimage nutzen lassen, erfahren Sie ab Seite 70.
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Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
|3
Parodontologie
YOUNGSTER BEGEISTERN FÜR
PARODONTOLOGIE
Mehr als 20 Millionen Deutsche leiden an einer Parodontitis, doch nur weniger als eine Million
Fälle werden jährlich behandelt. Die Deutsche Gesellschaft für Parodontologie (DG PARO)
setzt daher vermehrt auf Nachwuchsgewinnung und möchte die Parodontologie als
attraktives Tätigkeitsfeld für junge Zahnmediziner etablieren.
D
DG PARO
ie Prävalenz und die Bedeutung
men und Formate ein, um im kontider Parodontologie in der
nuierlichen Dialog mit ihren jüngeGrundversorgung der Patienten nehren Zielgruppen zu sein: „Interaktimen laut der Deutschen Gesellschaft
ver, schneller, relevant!“ lautet die
für Parodontologie (DG PARO) eine
Devise.
immer wichtigere Rolle ein. Es ist ihr
Das Junior Committee lädt herzdaher sehr wichtig, schon bei den
lich dazu ein, Kontakte zu jungen
jüngeren Zahnärzten die ParodontoKolleginnen und Kollegen aus Wislogie als ein spannendes und vielseitisenschaft und Praxis zu knüpfen und
ges Tätigkeitsfeld zu positionieren,
gemeinsam zu diskutieren. Möglichdas weit über PZR und Scaling
keiten bestehen dazu am besten auf
hinausgeht.
den jährlichen DG-PARO-JahrestaIm Frühjahr 2012 hat sich die DG
gungen während des Rookie Dinners
PARO daher um ein Junior Commitoder auf den Symposien der vom
tee erweitert. Seither kümmern sich
Junior Committee initiierten Veransechs Nachwuchszahnmedizinerinstaltungsreihe DG PARO Young ProDas Junior Commitee der DG PARO. Von links nach rechts:
Dr. Stephanie Kretschmar, Dr. Tobias Thalmair, Dr, Inga
nen und -zahnmediziner aus Hochfessionals.
Harks, Dr. Stephan Rebele, Dr. Kathrin Nickles, Dr. Dennis
schule und Praxis gezielt um die
Schaller.
Kommunikation und Vernetzung mit
MEHR AUSTAUSCH
In diesem Jahr widmen sich die Young
jüngeren Kolleginnen und Kollegen.
Professionals im Goldbergwerk in Stuttgart-Fellbach dem TheSie sehen sich als Bindeglied zwischen etablierten erfahrenen
ma: „PARO-Konzepte: verschiedene Rezepturen – ein gemeinsaParodontologen und jungen parodontologisch interessierten
mes Therapieziel.“ Seinem bewährten Veranstaltungsformat
Zahnärzten. Ebenso unterstützt das Junior Committee den Vorbleibt das Junior Comittee auch in diesem Jahr treu: ungezwunstand bei speziellen Aufgaben und entwickelt mit diesem neue
gene Atmosphäre, strukturierte Vorträge, großzügig bemessene
Ideen für die Weiterentwicklung der Gesellschaft.
Diskussionszeit und die Chance zum persönlichen Austausch mit
den Referenten.
INTERAKTIVER, SCHNELLER, RELEVANT
Der Tagungstitel „PARO-Konzepte“ richtet sich an junge
Das Ziel ist es, besonders die jüngeren Generationen stärker in
Zahnärztinnen und Zahnärzte genauso wie an Dentalhygieniker/
zahnmedizinische Aus- und Weiterbildungsangebote einzubininnen und Studenten/innen der klinischen Semester. Wer Inteden. Die Junioren wollen neben dem Fachwissen der etablierten
resse am Zusammenspiel von Parodontologie und Implantatthewissenschaftlichen Fachgesellschaft auch Fragen der praktirapie hat, kann sich in den Vorträgen erstmals über unterschiedschen Tätigkeit, Praxisgründung und Patientenführung aufgreiliche Wege zur Umsetzung eines PARO-Praxiskonzepts
fen. Gerne zeigen sie die Möglichkeiten der Fort- und Weiterbilinformieren lassen. Die Referenten – allesamt Spezialisten auf
dung auf oder aber informieren über eine Spezialisierung im
ihrem Gebiet – geben Einblick in ihren Fahrplan zum Umgang mit
Bereich der Parodontologie. Langfristig soll so ein Netzwerk
betroffenen Patienten und verraten Tipps sowie mögliche Fallaufgebaut werden, um auch Ausbildungsstellen zu empfehlen
stricke bei der Wahl einer Behandlungsstrategie.
und eventuell zu vermitteln. Dazu setzen sie neue Medien, The6 | Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
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Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
|7
Implantologie
KLARES COMMITMENT
Nach der Fusion von Zimmer Dental und BIOMET 3i lud das junge Unternehmen
Ende April 2016 zu den 1. Zimmer Biomet Implantologie Tagen nach Stuttgart ein.
Im Maritim Hotel erlebten die Teilnehmer ein abwechslungsreiches Programm mit
Hands-on-Workshops, Live-OP und Impulsvorträgen. | MARTIN A. REINHART
M
Reinhart
it mehr als 300 Teilnehmern in den Hands-on-Workshops
Auf das „Münchner Implantatkonzept – Chirurgie und Protheam Freitag und beim Kongress am Samstag waren die erstik in zwei Sitzungen“ konnten sich die Teilnehmer des Workten gemeinsamen Zimmer Biomet Implantologie Tage ein Erfolg.
shops 1 freuen. PD Dr. Jan-Frederik Güth und Zahntechniker Josef
„Wir sind aktuell weltweit die Nummer vier in der DentalSchweiger stellten das Konzept als Beispiel für individuelle, compubranche und darauf sehr stolz“, sagte Krista Strauß, Leiterin
tergestützte Implantatabutments und Restaurationen bei der Verdes Dentalbereichs Deutschland,
sorgung eines EinzelzahnimplanÖsterreich und Schweiz bei Zimtats vor.
mer Biomet. Das Unternehmen
Wie man bei Ridge Preservaplant in den kommenden Jahren
tion und Blockaugmentationen mit
mit einem klaren Commitment
Puros Allograft Knochenersatzmagroße Investitionen in seiner
terialien zum Erfolg kommt, zeigte
Dentalsparte.
Dr. Ole Richter in zweiten WorkBei den Implantaten wolle
shop. Am Schweinekiefer wurden
man eine breite Palette anbieten,
die Schnitt- und Nahttechnik sowie
vom Standardimplantat bis zum
die Lappenpräparation geübt,
Premiumprodukt. „Auch das
ebenso wie die Vorbereitung des
Value-Segment ist sehr wichtig –
Empfängerbetts. Richter ging
unser Portfolio sucht jetzt schon
zudem auf das Handling und die
seinesgleichen“, sagte Strauß.
Fixation des Knochenblocks ein.
Neben Implantaten und BiomateEbenfalls am Schweinekiefer
rialien will Zimmer Biomet auch in
zeigte Dr. Daniel Engler-Hamm,
die Digitalisierung der Zahnmediwas beim Hart- und Weichgewebezin investieren und hier eine gute Krista Strauß ist sehr zufrieden mit der bisherigen Entwicklung von
Management rund um Implantate
Rolle spielen. „Wir planen eine Zimmer Biomet nach der Fusion.
zu beachten ist. Zu den Übungen
Vernetzung mit den anderen
gehörten die mukogingivale AugSparten, wie beispielsweise der Orthopädie“, erklärte Strauß. Vor
mentation, knöcherne Augmentation an einem Implantat mit Knoallem im Bereich Forschung und Entwicklung können sich Synerchenverlust und die Explantation eines Implantats.
gien ergeben.
Dr. Rolf Vollmer demonstrierte den Teilnehmern des vierten
Der Beginn der 1. Implantologie Tage markierte auch den
Workshops, wie man nach dem RevitaliZe-Konzept eine KomGo-Live-Tag der Neuorganisation des Unternehmens. Die Gebieplettversorgung des unbezahnten Kiefers vornimmt. Am Kunstte des Außendienstes wurden verkleinert, um eine bessere Kunstoffmodell erklärte Vollmer, wie man mit dem Chirurgie Kit
denbetreuung gewährleisten zu können; alle Mitarbeiter beraten
arbeitet, wie das Implantat inseriert wird (4 Tapered Screwdie Kunden zum kompletten Portfolio. Im September und
Vent). Außerdem inserierte die Gruppe weitere Implantate, um
Dezember haben bereits große Schulungsevents für das neue
eine festsitzende Brücke zu fixieren.
Am Samstag zeigte PD Dr. Klaus-Kristian Würzler bei
Team des Gesamtunternehmens stattgefunden. Die Leitungen
einer Live-OP die Augmentation mit einem CAD/CAM-geferdes deutschen Supports wurden zum Hauptquartier nach Barcetigten allogenen Knochenblock und Dr. Engler-Hamm befasslona umgeleitet.
te sich mit der Periimplantitis. PD Dr. Stefan Fickl nahm sich
„Schnelligkeit zählt, da braucht man viel Power und Geld“,
der Frage an, ob in der ästhetischen Zone die Socket Preservasagte Strauß. Seit September seien die Restrukturierungsmaßtion, ein Sofortimplantat oder doch die spontane Heilung der
nahmen bisher erfreulich schnell und reibungslos verlaufen:
Alveole sinnvoll ist.
„Langsam, aber sicher wächst alles wie eine Familie zusammen.“
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Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
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EXPERTENZIRKEL – Ein Thema, drei Meinungen
SOFORTIMPLANTATION:
AKZEPTANZ STEIGT
Die Verkürzung der Behandlungsdauer durch Sofortimplantation plus
Sofortversorgung erhöht die Patientenzufriedenheit und den Patientenkomfort.
Längere Zeiträume der Zahnlosigkeit oder der Versorgung mit ästhetisch und
funktionell kompromittierenden Provisorien lassen so sich vermeiden. Sind die
„Wartefristen“, die durch die Ausheilung der Alveole und die gedeckte, unbelastete
Einheilphase entstehen, bald „Vergangenheit“? Werden die Ergebnisse voraussagbarer,
das Indikationsspektrum breiter? Was tun bei Parodontitispatienten? Welche Rolle
spielt die Primärstabiliät? Was gibt es Neues in Sachen „jumping distance“?
Das diskutierten Experten aus der Praxis, der Hochschule und der
Industrie im aktuellen Expertenzirkel.
| ANNE BARFUß
10 | Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
Wessing
EXPERTENZIRKEL – Ein Thema, drei Meinungen
Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
| 11
Privat
Privat
Privat
EXPERTENZIRKEL – Ein Thema, drei Meinungen
DR. BASTIAN WESSING
PROF. DDR. GABOR TEPPER
THOMAS STAHL
Partner und stellv. Leiter der Praxisklinik
Aachen. Zu seinen Behandlungsschwerpunkten zählen Implantologie, Prothetik
und komplexe Rehabilitationen.
Fachzahnarzt für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, tätig an der Wiener Universitätsklinik,
niedergelassen in privater Praxis in Wien,
national und international als Referent aktiv.
seit 2012 Leiter Marketing und Produktmanagement
Nobel Biocare DACH. Er verfügt über langjährige
Erfahrung in der Dentalbranche, auch im Bereich der
restaurativen Zahnheilkunde und Prothetik.
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Niedergelassene Zahnärzte wünschen Konzepte, die sicher
funktionieren. Kann die Sofortimplantation das heute leisten?
WESSING: Bei richtiger Indikationsstellung und Anwendung definitiv. Das zeigen aktuelle, gut angelegte Studien sowie systematische
Übersichtsarbeiten und Metaanalysen.
Khzam et al. haben dazu zum Beispiel erst
Ende letzten Jahres im Journal of Periodontics eine schöne Übersicht gegeben.
Wie bei einer Zahnreimplantation?
TEPPER: Richtig, das führt nachweislich zu einer primären Hei-
lung. Die Alveole wird durch die Restauration verschlossen, das
Emergenzprofil gehalten. Dem Patienten bleibt damit die Phase
der knöchernen Ausheilung der Alveole
nach der Extraktion erspart, die sonst
drei bis vier Monate dauert und mit teils
erheblichem Knochenverlust einhergehen kann. Wird auch sofort belastet,
geht das noch schneller. Dass die Sofortimplantation die Regeneration der
Extraktionsalveole nicht behindert, entspricht meiner klinischen Erfahrung.
Doch exakt das wird derzeit ausgesprochen kontrovers diskutiert, eine der gegenwärtig wirklich spannendsten Debatten im Fach, hoch emotional. Von einem breiten
Konsens sind wir allerdings noch weit entfernt. Immerhin: Einst
vehemente Gegner der Sofortimplantation haben bereits „vorsichtig die Fronten gewechselt“.
1 THEMA
3 MEINUNGEN
Zeichnet sich damit eine Trendwende ab?
STAHL: Noch keine Trendwende, aber
Sofortimplantation und Sofortversorgung sind heute wissenschaftlich gut
dokumentiert. Die Erfolge sind vor allem
auf die Entwicklung rauer Oberflächen und selbstschneidender
Gewinde zurückzuführen. Mit den geeigneten Implantaten und
Aufbauten erreicht man heute eine Primärstabilität, die den Einstieg in die Sofortversorgung guten Gewissens erlaubt. Die Produkte und Konzepte für die Sofortimplantation und -versorgung
entwickeln sich kontinuierlich weiter. Die Bedeutung wächst.
Aber das konventionelle Vorgehen bleibt State of the Art?
TEPPER: Natürlich. Die Sofortimplantation etabliert sich als zusätzliche Technik, als zusätzliches Protokoll. Ersetzen möchte und
kann sie das traditionelle Vorgehen nicht. Ziel ist es, nach atraumatischer Extraktion die Alveole durch die Sofortimplantation und
Sofortversorgung aufrechtzuerhalten und dem Patientenwunsch
nach schneller und leistbarer Versorgung entgegenzukommen.
Die Sofortimplantation vermag im Idealfall eine spätere Augmentation zu ersparen und reduziert die Zahl der Eingriffe und damit
auch das Trauma deutlich. Essenziell ist dabei die richtige Indikationsstellung. Die Entscheidung, ob ein Sofortimplantat zum Einsatz
kommen kann oder es doch die klassische Vorgehensweise
braucht, erfordert fundierte klinische Erfahrung.
12 | Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
Als wichtigste Voraussetzung für die Sofortimplantation gilt die
Primärstabilität …
WESSING: … und genau diese primäre Stabilität wird derzeit
besonders kontrovers diskutiert.
Sie meinen die viel zitierten 35 Ncm Drehmomentstabilität?
WESSING: Ja, denn die Werte unterscheiden sich teilweise erheblich.
Man spricht von einer Kehrtwende in der Literatur. Früher galten 35 Ncm Drehmomentstabilität als Pflicht, heute verlangt
man 35 Ncm für einzeln stehende Implantate, aber weniger,
wenn zwei oder drei Implantate nebeneinander stehen und primär verblockt werden.
EXPERTENZIRKEL – Ein Thema, drei Meinungen
Abb. 1a: Fallbeispiel 1: Frontalansicht der Situation mit nicht erhaltungswürdigem Zahn 12 aufgrund persistierender Beschwerden
Abb. 1b: Röntgeneinzelzahnfilm von Zahn 12. Zustand nach Wurzelspitzenresektion
TEPPER: Auf konkrete Zahlen möchte ich mich hier nicht festlegen. Inserieren zehn Implantologen ein und dasselbe Implantat,
erzielen sie zehn unterschiedliche initiale Festigkeiten aufgrund
unterschiedlicher Bohrprotokolle und unterschiedlichen individuellen Handlings. Nicht nur die primäre Verblockung mehrerer
benachbarter Implantate spielt eine Rolle, auch die Implantatposition; ein Seitenzahnimplantat verlangt zum Beispiel eine höhere
Primärstabilität als ein Frontzahnimplantat. Auch Knochenqualität und -quantität beeinflussen die Primärstabilität. Wichtig ist
zudem die möglichst belastungsfreie Einheilung mithilfe prothetisch sorgfältig angefertigter provisorischer Brücken und Kronen.
Also gibt es keine klare Regel?
TEPPER: Nein, in der Vergangenheit wurden sogar 45 Ncm Drehmomentstabilität für sofort gesetzte Implantate gefordert, später 25 Ncm (Norton 2011). Für deutlich wichtiger als absolute
Zahlen halte ich biologische Faktoren im Knochenstoffwechsel,
die wir erst allmählich zu verstehen beginnen.
Aber mit den 35 Ncm ist man auf der sichersten Seite, oder?
STAHL: Ob das nun 35, 37 oder 40 Ncm sind, darauf kommt es
doch letztlich gar nicht an. Wichtiger ist aus meiner Sicht, dass
der Behandler auch prothetische Komponenten verwendet, die
für 35 Ncm zugelassen sind und nicht nur für 15. Wir bieten mit
dem immediate Temporary Abutment und dem NobelProcera
ASC Abutment die richtigen Lösungen für die Sofortversorgung
nicht nur im ästhetischen Bereich, sondern auch in der Molarenregion. Vor prothetischen Komponenten, die sich nur mit
15 Ncm festschrauben lassen, möchte ich in diesem Zusammen-
hang ausdrücklich warnen. Bei Nachlassen der Primärstabilität
und wachsender Osseointegration kann es zu Schraubenlösungen kommen.
Was wäre die Alternative?
STAHL: Eine provisorische Klebebrücke oder sogar die heraus-
nehmbare Interimsprothese, die aber nicht sehr komfortabel für
den Patienten ist.
Herr Dr. Wessing, in Ihrem Fallbeispiel (Abb. 1a bis 1l) haben Sie
mit einer Klebebrücke provisorisch sofort versorgt, warum?
WESSING: Aufgrund der mangelhaften Knochenqualität ließ sich
keine für uns ausreichende Primärstabilität erreichen.
Aber dennoch haben Sie sofort implantiert? Ist das Standard in
Ihrer Praxis? Was ist zu befürchten, wenn man anders versorgt?
WESSING: Wie Prof. Tepper eben schon gesagt hat, ist die Primärstabilität nicht genau definiert und es werden auch Werte unterhalb von 25 Ncm beschrieben. Wir versorgen dann jedoch nicht
mehr mit einer implantatgetragenen provisorischen Krone. In der
Regel erreichen wir aber mit diesem Implantatsystem deutlich
höhere Werte.
Gibt es eigentlich auch eine Obergrenze für die Primärstabilität?
Beim NobelActive soll es bei einem Festziehen von 70 Ncm kritisch werden, heißt es. Der Knochen könnte kompromittiert
werden …
TEPPER: Soweit mir bekannt, gibt es keine Obergrenze. Das halte
ich auch gar nicht für nötig. Ich kenne zwar Misserfolge aufgrund zu
Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
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EXPERTENZIRKEL – Ein Thema, drei Meinungen
Abb. 1c: Atraumatische Extraktion von Zahn 12
mit dem Benex-Extraktor
Abb. 1d: Alveole nach schonender Extraktion
Abb. 1f: Transgingivale Einheilung mit Gingivaformer. Adaptation der Gingiva mithilfe einer
Matratzennaht
Abb. 1g: Postoperative Orthopantomogrammaufnahme
geringer Primärstabilität, habe aber noch
nie von Komplikationen aufgrund zu fester
Implantate gehört. Im Gegenteil, ich habe
erfolgreich viele Implantate mit extrem
hoher Primärstabilität gesetzt. Die Osseointegration war exzellent. Insbesondere in
der Maxilla fürchte ich mich auf keinen Fall
vor einer maximal erzielbaren Festigkeit.
Implantatsystem zu Implantatsystem
unterschiedlich, NobelActive ist für den
Bereich Sofortimplantation sicherlich ein
besonders geeignetes Implantatsystem.
Das erzielte Drehmoment beim Inserieren eines Implantats beschreibt einen
Teil der mechanischen Verankerungsqualität. Herr Stahl, kann man es so
„festziehen“, dass der Knochen in Mitleidenschaft gezogen wird?
STAHL: Aufgrund des speziellen Gewindedesigns beim NobelActive sind Werte von
bis zu 70 Ncm nachgewiesenermaßen
ohne negative Auswirkungen. Fester sollte
man es nicht ziehen. Dies ist jedoch von
14 | Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
Kommen wir zur Implantatposition
innerhalb der Alveole. Wo genau inserieren Sie?
TEPPER: Zum Teil in die massive Knochenwand, palatinal versetzt, da ist die Alveole
am stabilsten. Ein allseits bündiger Knochenkontakt ist nicht die Regel und auch
nicht möglich aufgrund der Formendiskrepanz der anatomisch asymmetrischen
Alveole und des drehrunden Implantatkörpers.
Also nicht direkt in das Extraktionsloch?
TEPPER: Nein, Zahn raus, Implantat rein –
das ist das falsche Konzept. Der hauchdün-
Abb. 1e: Sofortimplantation eines NobelActive
4,3 mm X 13 mm Implantats
ne Knochen, der die Außenseite der Alveole begrenzt, darf nicht einmal berührt werden. Platziert man das Implantat bündig in
die Extraktionsalveole, wird Druck auf den
Knochen ausgeübt, der dann resorbiert,
was folglich auch zu ästhetisch störenden
Weichgewebsdefekten führt. Deshalb
inseriert man bei der Sofortimplantation
durchmesserreduzierte Implantate nach
palatinal (OK) bzw. lingual (UK) versetzt.
Die Erfolgsfaktoren lauten:
durchmesserreduzierte Implantate,
palatinal versetzt,
ohne Druck auf die dünne bukkale Kortikalis.
Wie „dünn“ sollte bzw. darf das Implantat sein, 3,8 mm Durchmesser?
TEPPER: Nein, absolute Zahlen sind auch
hier fehl am Platz. Jede Alveole, jedes
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Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
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EXPERTENZIRKEL – Ein Thema, drei Meinungen
Abb. 1h: Versorgung der Zahnlücke 12 mit einer
Adhäsivbrücke
Abb. 1i: Abformung mittels Abformpfosten von
der Implantatschulter
„Loch“, und ich sage ganz bewusst Loch, ist anders. Auch ein
6-mm-Implantat ist denkbar, wenn die Alveole 8 mm misst. Aber
wehe, Sie platzieren in eine 5-mm-Alveole ein 5-mm-Implantat.
Nach der Insertion sieht das Ganze erst einmal super aus. Doch
ich garantiere Komplikationen, denn der hauchdünne äußere
Knochen, die bukkale Lamelle, steht unter Druck. Tendenziell
verwenden wir heute Implantate dünneren Durchmessers als vor
acht bis zehn Jahren. Noch einmal: Niemals darf das Implantat die
Alveole komplett ausfüllen. Dieser Fehler wurde in den Anfängen
der Sofortimplantation gemacht und sollte „vom Tisch“ sein.
Immerhin wurde der Spalt zwischen Implantat und Alveolenwand durch dicke Implantate früher damit so klein wie möglich
gehalten.
WESSING: Aber es hat nicht funktioniert. Knochen- und Weichgewebsrezessionen waren die Folgen, ästhetisches Desaster.
Und heute ist das Problem vom Tisch?
TEPPER: Ja, seit wir die Implantate außerhalb des Alveolenzen-
trums setzen, also mehr nach palatinal, und keine großen Durchmesser mehr wählen. Die Implantate füllen niemals die komplette Alveole aus, wir implantieren kompressionsfrei. Dadurch
haben sich die meisten, aber nicht alle Probleme erledigt.
Wie meinen Sie das?
TEPPER: Es gilt natürlich die Regel, dass ein falsch gesetztes
Implantat später nicht zu korrigieren ist und zu Komplikationen
in puncto Hart- und Weichgewebe führen wird. Das klassische
Beispiel ist in der Front das zu bukkal gesetzte Implantat, das zu
Beginn vorübergehend akzeptabel aussieht, aber sehr schnell
fast nicht korrigierbare Einbußen zeigt.
Nicht vom Tisch ist dagegen die Diskussion um den besagten
Spalt zwischen Implantat und Alveolenwand, um die „jumping
distance“: In der Vergangenheit hat man die Lücke grundsätzlich mit autologem Knochen oder Knochenersatzmaterialien
aufgefüllt; es gibt die „Auffüller“ und „Nicht-Auffüller“.
16 | Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
Abb. 1j: Verschraubte Implantatkrone, hergestellt durch ein keramisch verblendetes Procera
Zirkonoxidabutment, Nobel Biocare
TEPPER: Ich fülle den Spalt nicht auf. Das ist aber meine individuelle Meinung. Wer gute Resultate beim Auffüllen erzielt, sollte
dabei bleiben.
Lassen Sie einbluten?
TEPPER: Ja, „alles, was man da reintut, stört“, salopp formuliert.
Knochenersatzmaterial ist ein Fremdkörper, das birgt Risiken.
Und wenn der Spalt einmal zu groß ist, zum Beispiel größer als
3 mm?
TEPPER: Auch dann lasse ich einbluten, bleibe streng palatinal
und setze unter Umständen das Implantat einen Millimeter tiefer.
FALL 1: SOFORTIMPLANTATION
Es handelte sich um einen 48 Jahre alten männlichen Patienten mit persistierenden Aufbissbeschwerden an Zahn 12,
Zustand nach Wurzelbehandlung und nachfolgender Wurzelspitzenresektion. Aufgrund der Beschwerdesymptomatik
wurde der Zahn 12 minimalinvasiv mit dem Benex-Extraktor,
einem Seilzugsystem, entfernt und ein NobelActive 4,3 mm X
13 mm sofort implantiert. Der Spalt zwischen Implantat und
Alveolenwand wurde mit einem Knochenersatzmaterial aufgefüllt und die Wundränder wurden durch eine Matratzennaht am Gingivaformer adaptiert. Aufgrund des sehr weichen
Knochens konnte keine ausreichende Primärstabilität
(< 25 Ncm) erreicht werden, so dass wir uns für eine provisorische Versorgung mit einer Adhäsivbrücke (Eingliederung
am nächsten Tag) für die Einheilzeit entschieden. Nach ca.
drei Monaten wurde eine Abformung mittels Abformpfosten
von der Implantatschulter genommen. Die prothetische Versorgung wurde mit einem keramisch verblendeten Procera
Zirkonoxidabutment (Nobel Biocare) realisiert. Der ehemalige Palatinalstand mit Kopfbiss des Zahns 12 konnte so
durch die neue implantatprothetische Versorgung korrigiert
werden.
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Wessing (12)
EXPERTENZIRKEL – Ein Thema, drei Meinungen
Abb. 1k: Okklusalansicht der fertiggestellten Situation
Abb. 1l: Frontalansicht der fertigen Situation drei Wochen nach Eingliederung
Sie sind Auffüller, Herr Dr. Wessing, wie Sie auch in Ihrem Fallbeispiel erläutert haben. Warum?
WESSING: Aufgrund eigener ästhetischer Nachuntersuchungen
und der aktuellen Literatur. Tarnow et al. haben 2014 publiziert,
dass sie aus ästhetischer Sicht die besten Ergebnisse erreicht
haben, wenn der Spalt zwischen Implantat und Alveole mit Knochenersatzmaterial aufgefüllt wurde und das Implantat entweder
mit einem konturierten Gingivaformer oder einer provisorischen
Krone versorgt wurde.
okklusion – auch bei Artikulation – aufweist. Da dies aber auch
beträchtliche Auswirkungen auf die Kosten hat, wird dies natürlich zuvor mit dem Patient ausführlich besprochen. Die Sofortversorgung von Implantaten mit provisorischen Kronen und Brücken kommt daher bei uns im Frontzahnbereich deutlich häufiger vor.
Wer wird sich letztlich durchsetzen?
TEPPER: Das ist eine philosophische Frage. Aber: Die Auffüller
sind „die Lauteren“, den Nicht-Auffüllern fehlt die Herstellerlobby, schließlich verzichten sie auf das Knochenersatzmaterial.
WESSING: Es besteht jedenfalls weiterer Forschungsbedarf im
Sinne randomisierter klinischer Studien zur Überprüfung der zurzeit noch gering evidenzbasierten Aussagen.
STAHL: Diese Diskussion wird uns sicherlich nicht noch die nächsten zehn bis 15 Jahre begleiten. Gerne möchte ich die Gelegenheit nutzen, darauf hinzuweisen, dass wir mit creos xenogain ab
Sommer 2016 über ein bovines Knochenersatzmaterial verfügen,
was in seiner Zusammensetzung und Darreichungsform einzigartig ist.
Ein Ziel der Sofortimplantation ist die Weichgewebserhaltung.
Herr Dr. Wessing, worauf kommt es dabei noch an.
WESSING: Hier möchte ich ein wenig ausholen: Die direkte Versorgung mit Gingivaformern, die transgingivale Einheilung, wird
per definitionem auch als Sofortversorgung bezeichnet. Dies
macht auch Sinn, da anatomisch geformte bzw. konturierte Gingivaformer eine ähnliche Wirkung auf das Weichgewebe haben
wie eine provisorische Krone. In der Regel wird eine Sofortimplantation in unserer Praxis ohne Bildung eines Mukoperiostallappens durchgeführt, so dass zumindest mit einem Gingivaformer versorgt werden kann und sollte. Im Front- und Prämolarenbereich versorgen wir bei Erreichen einer Primärstabilität von
> 25 Ncm gerne auch sofort mit einem Provisorium, das Non18 | Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
Widmen wir uns dem Implantatdesign. Die Sofortimplantation
ist ja nichts Neues, Stichwort: Tübinger Sofortimplantat. Was
hat sich seither getan?
STAHL: Selbstschneidende apikal knochenverdichtende Implantate sind heute ein Muss. Mit rein parallelwandigen Implantaten
lässt sich keine ausreichende Primärstabilität erreichen, es sei
denn, man verwendet NobelParallel CC, das sich eben durch ein
Gewinde auszeichnet, das apikal knochenverdichtend wirkt. Man
könnte natürlich eine Presspassung erwägen, um die ausreichende initiale Festigkeit zu bekommen. Aber warum sollte man das
tun? Mit einem selbstschneidenden Gewinde hat man es leichter.
WESSING: Da die Primärstabilität bei Sofortimplantationen häufig
nur über die apikalen 3–4 mm erreicht wird, verwenden wir
NobelActive Implantate. Sie haben für mich persönlich das perfekte Design für die Sofortimplantation.
Aufgrund des aggressiven Gewindes?
WESSING: Ja, in der Alveole eine ausreichende Primärstabilität zu
generieren ist die Grundvoraussetzung für eine Sofortimplantation. Ansonsten drohen zum Beispiel bei einer Sofortbelastung
Mikrobewegungen, die letztlich zum Implantatverlust führen.
Und mit dem seit 2008 zur Verfügung stehenden NobelActive
Implantat lassen sich hohe Primärstabilitäten auch in schwierigen
Knochensituationen erreichen.
TEPPER: Und ohne ein solch progressives, selbstschneidendes
Gewinde und das konische Außendesign gestaltet sich eine
Sofortimplantation und -belastung schwierig. An konischen
Außendesigns mit aggressivem Gewinde wie dem
NobelActive führt in der Sofortimplantation und -belastung heute nichts mehr vorbei.
EXPERTENZIRKEL – Ein Thema, drei Meinungen
WESSING: Auch die konische Implantat-Abutment-Verbindung ist
von Bedeutung. Verschiedene Studien konnten zeigen, dass periimplantärer Knochenabbau bei Platform-Switching und konischen Innenverbindungen minimiert wird. Praktisch hat sich bei
uns in der Praxis gezeigt, dass nach der Umstellung von Tubein-Tube-Systemen auf konische Innenverbindungen weniger
Schraubenlockerungen aufgetreten sind.
Die entzündete Alveole gilt als Kontraindikation für Sofortversorgung und -belastung. Implantieren Sie dennoch bei Parodontitispatienten sofort?
TEPPER: Nur wenn die Parodontitis grob „vortherapiert“ ist und
die Compliance stimmt. Sofortimplantation und -belastung, aber
auch das zweizeitige Vorgehen bei unbehandelter Parodontitis
ist mit äußerster Vorsicht zu genießen und bestimmt keine Einsteigerindikation. An solche Fälle muss man sich quasi herantasten. Interessant ist in diesem Zusammenhang eine Publikation
von der Gruppe um Malo, die höchste Erfolgsraten vermeldet bei
sofortbelasteten Sofortimplantaten bei PA-Patienten ohne jegliche Vorbehandlung (Malo et al. 2014).
Bitte konkretisieren Sie das.
TEPPER: Es handelte sich um die Sofortimplantation und -belastung unmittelbar nach Extraktion der parodontal destruierten
Restbezahnung. Nach simultaner Extraktion aller parodontitisbehafteten Zähne sehe auch ich kaum Probleme bei der Sofortimplantation. Absolutes No-go aber ist die Implantation – egal ob
sofort oder später – neben einem Zahn mit tiefer entzündlicher
Tasche. Die Keime würden auf das Implantat übergreifen, das
Implantat ginge verloren. Enorme Defekte wären die Folge.
WESSING: Ich schließe mich an, auch bei uns ist die PA-Therapie,
bevor implantiert wird, Pflicht.
Und wenn die PA-Behandlung nicht anschlägt oder der Lockerungsgrad der Zähne zu hoch ist?
TEPPER: Dann wird extrahiert. Jahrzehntelang hat man zwar vertreten, „lieber ein wackeliger Zahn als gar kein Zahn“. Die aus
heutiger Sicht nicht erhaltungswürdigen Zähne wurden eingesetzt, um abnehmbare Teilprothesen wenigstens irgendwo noch
verankern zu können. Doch diese Auffassung ist überholt. Denn
hat eine Parodontitis bereits ein gewisses Ausmaß an Knochenverlust verursacht, wird sie zu weiteren großen Defekten führen,
wenn man den Zahn nicht entfernt.
Zahnerhaltung um jeden Preis ist demnach kontraindiziert.
TEPPER: Die bedingungslose Erhaltung kranker Zähne ist definitiv
eine antiquierte Auffassung. Angesichts 98-prozentiger Erfolgsraten in der Implantologie gelten wesentlich strengere Indikationen zur Entfernung eines kranken Zahns als in den vergangenen
Jahrzehnten. Ein nicht erhaltungswürdiger Zahn kann den Kieferknochen massiv schädigen und Defekte hinterlassen, die schwer
bis gar nicht mehr zu kurieren sind. Die Herausforderung ist es,
auch rechtskräftig zu entscheiden, wann der Zahnentfernung
oder dem Zahnerhalt der Vorzug zu geben ist, um das Knochen-
lager so weit wie möglich zu erhalten. Denn solche Defekte später wieder zu regenerieren, das bereitet große Probleme und
kann sogar eine spätere Implantation unmöglich machen oder
massiv verteuern und komplexe augmentative Eingriffe erforderlich machen.
Ist die Extraktionsalveole jedoch noch infiziert, steht aber nur die
verzögerte Sofortimplantation an? Zurzeit wird dieses Thema
kontrovers diskutiert …
Tepper: Die klassische apikale Beherdung ist in der Regel heute
kein Problem, sorgfältige Extraktionen und Alveolen-Kürettagen
sind allerdings die Bedingung. Ebenso wird im Rahmen der Aufbereitung des Implantatbetts der apikale, zumeist chronisch infizierte und entzündete Knochen meist entfernt, da das Implantat
in der Regel länger ist als der Originalzahn. Die Abwesenheit der
kranken Wurzel ermöglicht es dem Immunsystem, die alten Herde zu eliminieren.
Stichwort Vorhersagbarkeit: Inwieweit hilft das navigierte
Implantieren?
WESSING: Da die dreidimensionale Implantatpositionierung bei
der Sofortimplantation eine der Schlüsselvoraussetzungen für
ein gutes Ergebnis ist und gerade diese den hohen handwerklichen Anspruch an den Chirurgen stellt, ist das navigierte Implantieren hier sehr hilfreich. Wir arbeiten allerdings zurzeit an einer
Entwicklung, um dieses Problem auch ohne Strahlenbelastung
durch CT- oder DVT-Daten gelöst zu bekommen.
Darf man schon etwas verraten?
WESSING: Nein, das ist noch zu früh, da möchte ich noch um
Geduld bitten.
TEPPER: Systeme wie NobelGuide liefern definitiv enorme Hilfen
bei der Planung und optimieren die prothetische Versorgung. Bei
komplexen Fällen ist das absoluter Standard.
Und bei einfachen Fällen?
TEPPER: Kann man meist mit zunehmender Erfahrung darauf verzichten.
STAHL: Der Patient wird sich allerdings grundsätzlich sicherer
fühlen, wenn er weiß, dass der Zahnarzt navigiert implantiert.
Das Aufklärungsgespräch gestaltet sich einfacher. Welche
Implantatoberfläche oder welches Implantatdesign am besten
ist, kann der Patient nicht nachvollziehen. Aber wenn der
Behandler demonstriert, wie die geführte Implantologie funktioniert, dass eventuell gar nicht aufgeschnitten werden muss und
wenig Zeit verstreicht von der ersten Sitzung bis zur definitiven
Versorgung, dann erhöht das seine Bereitschaft für eine Implantattherapie. Ich vergleiche das gern mit dem Navigationsgerät im
Auto. Bekannte Wege findet man auch ohne, aber mit geht es
schneller, sicherer und einfacher. Grundvoraussetzung ist natürlich der Führerschein bzw. ausreichende Erfahrung – das gilt fürs
Autofahren wie fürs Implantieren. Und die Navigation kann hier
positiv unterstützen.
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Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
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EXPERTENZIRKEL – Ein Thema, drei Meinungen
wird grundsätzlich navigiert implantieren, denke ich. Doch bei
allem Komfort, niemals wird die digitale Planung das Handwerk
und das Know-how des Zahnarztes ersetzen können. Die digitale
Planung muss aus meiner Sicht zudem in der Hand des Zahnarztes bleiben, denn er trägt die Verantwortung für eine erfolgreiche Therapie.
Wann und wie dürfen die sofort versorgten Implantate belastet
werden?
WESSING: Sofort versorgte Implantate, auch mit Provisorien in
Nonokklusion oder sogar nur mit Gingivaformern, werden im
Prinzip mit geringerer Krafteinwirkung schon von Anfang an
belastet. Die volle Belastung von Einzelzahnimplantaten erfolgt
bei uns erst nach etwa drei Monaten. Beim All-on-4-Konzept versorgen wir bei Erreichen einer Primärstabilität jedes einzelnen
Implantats von mindestens 35 Ncm sofort, falls der Patient dies
wünscht. Es ist aber kein Muss! In diesem Fall kommt es jedoch
unweigerlich auch zu einer Sofortbelastung.
Wie gehen Sie vor, Herr Professor Tepper?
TEPPER: Einzelzahnversorgungen stellen wir ebenfalls für zwei
bis drei Monate außer Okklusion. Das ist auch in implantatversorgten größeren Kieferabschnitten bei vorhandener Restbezahnung möglich, etwa mit einer Kunststoffbrücke, die aus der
Belastung genommen wird. All-on-4-Konzepte und Arbeiten, die
ganze zahnlose Kieferteile sofort versorgen, lassen sich natürlich
nicht komplett außer Okklusion stellen. Es kommt also automatisch zu einer Belastung durch das Kauen oder die sog. Parafunktion.
Und wann ist die Sofortbelastung ein No-go?
WESSING: Bei zu geringer Primärstabilität unter 25 Ncm und bei
Patienten, die unter Bruxismus leiden. Hier belasten wir erst nach
Osseointegration voll.
Wie handhaben Sie das in Ihrer Praxis, Herr Prof. Tepper?
TEPPER: Jeder Fall ist anders, deshalb versprechen wir dem
Patienten grundsätzlich nie im Voraus ein Sofortimplantat plus
Sofortversorgung. Erst nach Extraktion und Begutachtung der
Alveole ist eine Aussage dazu möglich. Denn es kann durchaus
passieren, dass die Entfernung des Zahns dazu führt, dass ein
Sofortimplantat schlicht nicht möglich ist. Das muss der
Patient wissen, eine detaillierte Aufklärung ist zwingend erforderlich.
Weil das Knochenangebot nicht reicht? Weil die Alveole entzündet ist?
TEPPER: Korrekt. In diesen Fällen warten wir die Verknöcherung
ab und augmentieren zu einem späteren Zeitpunkt.
Sofort zu implantieren erfordert Erfahrung, heißt es. Wie steil
ist die Lernkurve? Gibt es eine „Hausnummer“?
STAHL: Wer nicht mindestens 200 bis 300 Implantate pro Jahr
setzt oder über mindestens zehn Jahre Erfahrung in der Implan22 | Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
tologie verfügt, sollte bei der Sofortimplantation und Sofortbelastung sehr vorsichtig vorgehen.
Gilt das auch für das All-on-4-Konzept?
STAHL: Definitiv! Gerade hier kommt es darauf an, neben der
eigentlichen implantologischen und prothetischen Erfahrung
auch systemspezifische Komponenten zu verwenden. Dies hat
zwei Vorteile: Einerseits sind sie aufeinander abgestimmt, andererseits ist das All-on-4-Konzept nach Malo nur mit Nobel Biocare Implantaten ausreichend mit klinischen Studien belegt. Es gibt
lediglich von einem anderen Hersteller dazu eine wissenschaftliche Untersuchung!
Nicht selten müssen die letzten Zähne des Patienten für eine
All-on-4-Versorgung „dran glauben“. Nach welchen Kriterien
entscheiden Sie sich für die Extraktion der gesamten Restbezahnung?
TEPPER: Für die Extraktion eines oder mehrerer Zähne gelten
stets die gleichen Regeln. Denn jeder Zahn wird individuell
betrachtet. Erforderlich ist selbstverständlich die entsprechende
Röntgendiagnostik, DVT, CT.
WESSING: Wir arbeiten in einer Praxis mit parodontologischem
Schwerpunkt, dabei versuchen wir nachhaltig möglichst viele
Zähne zu erhalten. Das heißt für uns auch, dass wir keine Zähne
ziehen, die mit einem anderen Konzept therapiert und langfristig
erhalten werden können.
TEPPER: Ganz entscheidend ist das Aufklärungsgespräch. Wir
besprechen mit dem Patienten alle Behandlungsoptionen, auch
abnehmbare und nichtimplantologische. Wir demonstrieren den
Patienten die Behandlungsmöglichkeiten an Modellen. Zudem
liefern wir detaillierte Kostenvoranschläge und entscheiden dann
gemeinsam über die Therapie.
Dass für eine All-on-4-Versorgung die letzten Zähne gezogen
werden müssen, dürfte den Patienten dennoch schocken …
TEPPER: Nur wenn man ihn nicht richtig aufklärt – das aber ist
sehr individuell, zeitintensiv und verantwortungsvoll. Ein Parodontitispatient kommt mit einem entzündlichen Problem in die
Praxis, mit möglicherweise hochgradig gelockerten Zähnen,
Zahnfleischtaschen und Abszessen. Wenn in dieser Situation
mehrere Zähne entfernt werden, ist das eine Erleichterung. Denn
diese Zähne verursachen große Knochendefekte, sie schädigen
das gesamte Kauorgan, den gesamten anatomischen knöchernen Kiefer massiv und führen zu enormen Knochenverlusten. Die
Extraktion ist letztlich in solchen Fällen ein Segen für das Immunsystem und die Gesundheit des Patienten. Unsere Patienten wünschen sich die Extraktionen in möglichst einer Sitzung. Das ist in
der Regel auch klinisch kein Problem, denn hochentzündete
mobile Zähne lassen sich mühelos extrahieren. Kurz: Mehrere
Zähne auf einmal zu extrahieren und gegebenenfalls zu implantieren ist effektiv durchgeführte Zahnheilkunde. Sie erspart dem
Patienten weitere schmerzhafte Eingriffe, senkt die Kosten und
verkürzt die Behandlungsdauer, Wir zeigen interessierten Kollegen diese Techniken in unseren Kursen Step by Step.
EXPERTENZIRKEL – Ein Thema, drei Meinungen
Abb. 3b: Intraoperativer Blick auf die Sofortimplantate regio mesiale Alveole 36 und regio 37
Abb. 3c: Drei Wochen postoperativ – komplette
Schleimhautverheilung
Abb. 3d: Implantate nach Wochen – PlatformSwitch erhält den Alveolarknochen in ursprünglicher Höhe bei leicht subkrestaler Implantation.
Abb. 3e: Röntgenaufnahme der eingesetzten
definitiven prothetischen Versorgung
Abb. 3f: Definitive verschraubte keramische Brücke vor Verschluss der Schraubkanäle
Wie häufig führen Sie All-on-4-Behandlungen durch?
WESSING: Die Zahl der Patienten, die in
unserer Praxis eine All-on-4-Behandlung
erhalten, steigt stetig. Zurzeit führen wir
etwa eine Behandlung pro Woche durch.
Der Patient wird von Beginn an in die Planung einbezogen, denn es geht um seine
Lebensqualität. Das heißt, wir versuchen
ihn auf einen guten Wissensstand zu bringen in puncto Diagnose und Therapiealternativen. Der Patient entscheidet auf
dieser Grundlage über die Behandlungsform. Ganz wichtig: Jeder Schritt wird
dokumentiert.
gen respektive komplexen Fällen halte ich
eine zusätzliche Fotodokumentation für
unerlässlich.
pro Jahr werden deutschlandweit durchgeführt. Haben Sie Zahlen?
STAHL: 2015 waren es rund 2500 Patienten, die nach unserem All-on-4 behandelt
wurden. Aber das Interesse der Patienten
an solchen Konzepten wächst.
Tepper (16)
Abb. 3a: Fallbeispiel 3: Röntgenaufnahme der
beherdeten 35 und 36. Standardfall in der Praxis:
Beherdeter Unterkiefer, Prämolaren und Molaren. verwendetes Implantat: NobelReplace CC
PMC
Schaffen Sie es so, nachträglichen Patientenbeschwerden vorzubeugen?
WESSING: Mit einer sauberen Dokumentation der klinischen und radiologischen
Befunde und des Patientengesprächs ist
das kein Problem. Bei größeren Sanierun-
Erübrigt sich damit ein weiteres Absichern?
TEPPER: Absichern ist das falsche Wort,
wenn die Kommunikation stimmt. Die
Patienten sind heute informiert, sie holen
die Meinungen mehrerer Kollegen ein.
Und genau das empfehle ich auch. Wir
gehen den Weg gemeinsam. Jeder einzelne Zahn wird individuell eingestuft und
der Befund mit dem Patient besprochen.
Wenn man beginnt, klinisch zu arbeiten,
ist die Aufklärung abgeschlossen, der
Patient kennt alle Optionen. Er weiß, dass
wir niemals erhaltungswürdige Zähne
entfernen würden.
Herr Stahl, All-on-4 scheint im Trend zu
liegen. Wie viele All-in-4-Behandlungen
Das klingt dennoch wenig, liegt es am
Preis? Die All-on-4-Behandlung eines
zahnlosen Ober- oder Unterkiefers dürfte eine fünfstellige Summe kosten.
STAHL: Es liegt weniger am Preis als an
der fehlenden Information. Viele Patienten wissen nicht, dass sie eine Alternative zur Prothese haben, die sie sich im
Sommer gar mit irgendwelchen Klebern
in den Mund kleben müssen, um sie nicht
zu verlieren. Und der Bedarf ist enorm.
25 Prozent der Bevölkerung sind 60 Jahre und älter, davon sind 10 bis 15 Prozent, mehr als vier Millionen Menschen,
zahnlos (DMS IV). Das All-on-4-Konzept
Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
| 23
EXPERTENZIRKEL – Ein Thema, drei Meinungen
ist eine Option, nicht mehr und nicht weniger. Aufklärung ist
allerdings das A und O. Der Behandler muss dem Patienten die
Vor- und Nachteile darlegen und das Ganze sauber dokumentieren.
Wie viele Zahnärzte bieten All-on-4 inzwischen an?
STAHL: Eine absolute Zahl der Zahnärzte, die All-on-4 – inklusive
anderer Systeme – anbieten, kann ich nicht angeben. Aber: Wir
haben gegenwärtig 25 All-on-4-Kompetenzzentren in Deutschland, Österreich und der Schweiz, deren Teams eine enorme Zahl
an Fortbildungsstunden und Hands-on-Trainings absolviert
haben. Je Zentrum werden in der Regel mehr als 300 Implantate
gesetzt, die Behandler verfügen über mindestens zehn Jahre
implantologische Erfahrung. Wer das All-on-4-Konzept praktisch
erlernen möchte, hat die Chance, dort zu hospitieren. Mit Interessenten setzen wir uns einen Tag zusammen, analysieren die
Patientenbedürfnisse und trainieren die Patientenaufklärung und
-kommunikation. Das klinische Vorgehen – Sofortimplantation,
Sofortversorgung, All-on-4 – tritt dabei in den Hintergrund, was
so manchen zunächst irritiert. Aber Zahnärzte und ihre Teams
sollen vor allem lernen, den Patienten abzuholen und aufzuklären, damit er die unterschiedlichen Therapieoptionen versteht.
Dazu bieten wir einen umfangreiches Seminarprogramm für das
ganze Team.
Dennoch ist die Sofortimplantation als Therapieoption noch nicht
in der Praxis angekommen. Woran liegt das, Herr Dr. Wessing?
WESSING: Es braucht halt seine Zeit. Man muss sich wie an alles
im Leben langsam herantasten, mit einfacheren Situationen
beginnen und den Schwierigkeitsgrad sukzessive erhöhen. Die
von Prof. Tepper angesprochenen Misserfolge in der Anfangs-
zeit der Sofortimplantationen haben sicherlich auch dazu beigetragen, dass die anfängliche Euphorie in Vorsicht umgeschlagen ist. Es sind auch wirklich weitere wissenschaftliche Studien
nötig, die beleuchten, wann welche Therapie in welcher Indikation und zu welchem Zeitpunkt durchgeführt werden sollte. Die
zurzeit zur Verfügung stehenden Therapieoptionen sind mannigfaltig, doch es fehlt an evidenzbasierten Daten für den jeweiligen Einsatz. Interessierte Kollegen sollten sich für ein Implantatsystem inklusive prothetischer Komponenten entscheiden,
die diese Therapieform wirklich zulässt. Ebenso wichtig sind
gute Fortbildungen, Kommunikationstrainings und Handson-Kurse.
Deswegen dominiert in den Praxen nach wie vor das traditionelle zweizeitige Vorgehen?
WESSING: Ja, aber immer mehr implantologisch tätige Kollegen
setzen sich bereits mit dem Thema Sofortimplantation intensiv
auseinander. Denn solche Konzepte entsprechen den Patientenbedürfnissen.
TEPPER: Und der Patient erwartet heute, dass die Dinge schnell
gehen, dass eine Implantation ein ganz kurzer Besuch in einer
Praxis ist. In meiner Praxis zählt die Sofortimplantation plus
-belastung zu den wichtigsten Praxiskonzepten. Ich implantiere
und belaste in 30 bis 50 Prozent meiner Fälle sofort. Dreh- und
Angelpunkt ist und bleibt bei uns die Patientenaufklärung. Da
investieren wir deutlich mehr Zeit als in die eigentliche Implantation. Moderne Systeme ermöglichen das Inserieren in wenigen
Minuten. Salopperweise sage ich meinen Patienten: „Ich rede
eine Stunde über einen Fünfminuteneingriff.“
Literaturliste auf www.dentalmagazin.de
ZUSAMMENFASSUNG
Sofortimplantation und Sofortversorgung sind heute wissen-
schaftlich gut dokumentiert.
Die Technik etabliert sich zunehmend als zusätzliches Proto-
koll. Die Sofortimplantation kann und möchte das traditionelle Vorgehen jedoch nicht ersetzen.
Bei der richtigen Indikationsstellung können spätere Aug-
mentationen vermieden werden.
Zu den Erfolgsgaranten der Sofortimplantation und -belas-
Das A und O ist die richtige Implantatposition. Auf keinen
Fall darf das Implantat die Alveole ausfüllen. Diese Anfangsfehler führten zu einem ästhetischen Desaster.
Es empfehlen sich durchmesserreduzierte Implantate, die am
besten palatinal/lingual versetzt und kompressionsfrei inseriert
werden, ohne Druck auf die dünne bukkale Knochenlamelle.
Der Spalt zwischen Implantat und Alveolenwand muss nicht
zwingend mit KEM gefüllt werden, auch nicht, wenn er größer als 3 mm sein sollte. Evidenzbasierte Aussagen dazu stehen allerdings noch aus.
tung zählen die atraumatische Extraktion und eine ausreichende Primärstabilität.
Bei komplexen Fällen ist das navigierte Implantieren von Vorteil.
Die viel zitierten 35 Ncm Drehmomentstabilität sind aber
Bei Einzelzahnversorgungen sollte die Sofortversorgung
nicht immer zwingend erforderlich. Es werden auch Werte
unter 25 Ncm beschrieben. Entscheidend ist, dass keine
Mikrobewegung stattfindet.
durchweg weitgehend belastungsfrei in Infra-Okklusion
erfolgen. Verblockte Versorgungen lassen sich unter
Umständen früher belasten.
24 | Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
Termine
FORTBILDUNGSTERMINE SOFORTIMPLANTATION
03.09.2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mönchengladbach
09.11.2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Köln
Thema: All-on-4 Live-OP mit Prof. Dr. Paulo Malo;
Prof. Dr. Paulo Malo, Dr. Ana Ferro, Dr. Bernd Quantius
Ort: MALO CLINIC, Mönchengladbach
CME-Punkte: 9, Gebühr: 399 €
Thema: NobelGuide – Digitale Präzision für alle
Indikationen; Ralf Hebestreit
Ort: Nobel Biocare Deutschland GmbH, Köln
Gebühr: 195 €
07.09.2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Münster
17.11. – 19.11.2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lissabon
Thema: Sofortversorgung des Einzelzahns – Kurs mit LiveOP; Dr. Bernhard Drüke
Ort: Implantatzentrum Münster
CME-Punkte: 8; Gebühr: 195 €
Thema: 3-day Clinical Residency; Prof. Dr. Paulo Malo und
das MALO CLINIC Klinik-Team
Ort: MALO CLINIC Lissabon/Portugal, Gebühr: 5850 €
09.09.2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wien
Thema: All-on-4 – Feste Zähne an einem Tag!; André Weber
Ort: Nobel Biocare Deutschland GmbH, Köln, Gebühr: 249 €
18.11.2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Köln
Thema: Sofortimplantation & Sofortbelastung – Lernen Sie
von 10 Jahren Erfahrung; Prof. DDr. Gabor Tepper
Ort: Wien/Österreich, Praxis Prof. DDr. Gabor Tepper
CME-Punkte: 4, Gebühr: 490 €
16.09. – 17.09.2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lissabon
Thema: All-on-4 Surgical Protocol; Prof. Dr. Paulo Malo und
das MALO CLINIC Klinik-Team
Ort: MALO CLINIC Lissabon/Portugal
Gebühr: 1650 €
21.09.2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dresden
Thema: NobelGuide – Digitale Präzision für alle
Indikationen; Dr. Jan Helm
Ort: Zahnarztpraxis Helm, Dresden
CME-Punkte: 5, Gebühr: 149 €
25.11.2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wien
Thema: Sofortimplantation & Sofortbelastung – Lernen Sie
von 10 Jahren Erfahrung; Prof. DDr. Gabor Tepper
Ort: Wien/Österreich, Praxis Prof. DDr. Gabor Tepper
CME-Punkte: 4, Gebühr: 490 €
02.12. – 03.12.2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lissabon
Thema: All-on-4 Surgical Protocol & Zygoma;
Prof. Dr. Paulo Malo und das MALO CLINIC Klinik-Team
Ort: MALO CLINIC Lissabon/Portugal, Gebühr: 2950 €
Anmeldung/Information:
[email protected]
Tel.: 0221 500 85-184
Fax: 0221 500 85-352
23.09.2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Friedeburg
Thema: All-on-4-Versorgungskonzept „Feste Zähne an einem
Tag!“; Vladan Vasiljevic
Ort: Praxis Dr. Vasiljevic, Friedeburg
CME-Punkte: 9, Gebühr: 249 €
01.10.2016. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aachen
Thema: Frontzahnästhetik – immer teuer und langwierig,
oder geht’s auch wirtschaftlich und trotzdem schön?;
Dr. Bastian Wessing
Ort: Luisenhospital Aachen
CME-Punkte: 9, Gebühr: 249 €
05.11.2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . München
Thema: Sofortversorgung des Einzelzahns – Kurs mit LiveOP; Dr. Rudolf Hocheneder
Ort: Implantatzentrum Münster
CME-Punkte: 10, Gebühr: 435 €
Fortbildungen der Kammern:
25.06.2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hamburg
Thema: Sofortimplantation, Sofortversorgung,
Sofortbelastung; Dr. Dr. Werner Stermann
Ort: Hamburg, Anmeldung/Information: ZÄK Hamburg
Tel.: 040 733405-0, Fax: 040 73258-28
[email protected], www.zahnaerzte-hh.de
CME-Punkte: 10, Gebühr: 200 €
20.09.2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Würzburg
Thema: Sofortimplantation oder sogar Sofortbelastung in Einzelund Mehrfachzahnlücken; Prof. Dr. Joachim S. Hermann
Ort: Würzburg, Anmeldung/Information: eazf GmbH
Tel.: 089 72480-190, Fax: -188
[email protected], www.eazf.de
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Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5) | 33
Implantologie
PROTHETISCH PERFEKT
MIT EINTEILIGEN
KERAMIKIMPLANTATEN
Lange galten einteilige Keramikimplantate als prothetisch kompliziert, doch inzwischen stellen sie eine adäquate und
unkomplizierte Ergänzung im implantologischen Portfolio dar. Mit einem durchdachten System gelingt auch die
Abformung völlig problemlos. Die Ergebnisse überzeugen. | DR. SIGMAR SCHNUTENHAUS
D
ie Osseointegration moderner Implantatsysteme wird
heutzutage kaum noch infrage gestellt. Oberflächenqualität, Oberflächenstruktur sowie Implantatgeometrien
sind weitestgehend erforscht und bieten sehr gute Erfolgsprognosen. Für Zahnärzte stehen zunehmend die prothetische Versorgung und das möglichst einfache Vorgehen im
Fokus. Ob bei zweiteiligen Titanimplantatsystemen oder einteiligen keramischen Implantaten – das klinische Prozedere
sollte unkompliziert erfolgen können und funktionell sowie
ästhetisch hochwertige Ergebnisse ermöglichen. Bislang war
bei einteiligen Implantaten die exakte Übertragung der Situation vom Mund auf das Modell oft kritisch beziehungsweise
als nicht ausgereift zu bewerten. Die Abformung war unkomfortabel und barg viele Fehlerquellen. Mit dem Keramikimplantat ceramic.implant CI (vitaclinical, VITA Zahnfabrik) ist
diese Problematik bewältigt worden. Vom Hersteller werden
zwei ausgeklügelte Abformmöglichkeiten angeboten. Die
Abformung des Implantats mit unveränderter Geometrie ist
ebenso möglich wie die Abformung nach Formkorrekturen
am Implantatkopf. Das Prozedere ist gut durchdacht und
unseres Wissens bislang einzigartig. In nachfolgender Dokumentation werden beide Methoden anhand eines Patientenfalls vorgestellt.
WEICHGEWEBSMANAGEMENT
Wir arbeiten seit einigen Jahren mit Keramikimplantaten und
haben entsprechend Erfahrungen sammeln können. Keramikimplantate gewähren ein gutes Weichgewebsmanagement. Aufgrund einer nachweislich reduzierten Plaqueanlagerung sind
periimplantäre Entzündungszeichen kaum zu beobachten [1, 2].
Bei modernen Keramikimplantaten sind die Osseointegration
respektive die Überlebens- und Erfolgsraten vergleichbar mit
modernen Titanimplantaten mit rauen Oberflächen. Zumindest
für kürzere Beobachtungszeiten existiert eine qualitativ gute
34 | Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
Studienlage [6, 7]. Die prothetische Versorgung einteiliger
Implantate war bisher schwierig, denn die exakte Übertragung
der Situation von in der Höhe und/oder der Achsneigung individualisierten Implantaten auf das Modell war umständlich. Mit
ceramic.implant haben wir ein Implantatsystem gefunden, das
diese Problematik gelöst hat.
Das einteilige zylindrokonische Keramikimplantat zeigt gute
Erfolgsraten bei Einzelzähnen und Brücken bis zu drei Gliedern
[3]. Durch den zylindrischen Teil wird im Bereich der Kortikalis
eine hohe Primärstabilität gewährleistet. Das Kopfdesign ist für
eine mechanische und prothetische Beanspruchung optimiert
[5]. Die Implantatoberfläche cer.face 14 [8] induziert die Ausbreitung von Osteoblasten und bewirkt eine verbesserte Zellreifung [3]. Durch die optimierte Oberfläche ergibt sich unter anderem ein hoher Bone Implant Contact (BIC) [9].
AUSGANGSSITUATION
Die 40-jährige Patientin konsultierte die Praxis mit einer verkürzten Zahnreihe im dritten Quadranten. Der Zahn 35 war mit einer
insuffizienten Krone versorgt. Im Oberkieferseitenzahnbereich
trug die Patientin eine auf Implantaten verankerte Brücke und
war damit sehr zufrieden. Sie wünschte sich nun auch für die
Freiendlücke im Unterkiefer eine implantatprothetische Lösung.
Während des Beratungsgesprächs wurden ihr die unterschiedlichen Materialoptionen erläutert. Sie entschied sich für eine vollkeramische Lösung. Zwei Keramikimplantate (ceramic.implant)
in regio 36 und 37 sowie der Zahn 35 sollten mit keramischen
Kronen versorgt werden.
PLANUNGSPHASE
Bei einteiligen Implantatsystemen kommt der akribischen Planung ein hoher Stellenwert zu. Die prothetisch orientierte Ausrichtung der Implantate entscheidet über den funktionellen und
ästhetischen Erfolg der Behandlung. Wir bevorzugen grundsätz-
Implantologie
Abb. 1: Virtuelle Planung von zwei einteiligen Implantaten
(ceramic.implant) in regio 36 und 37
lich das navigierte Inserieren von Implantaten und sind auch in
diesem Fall nicht von diesem Protokoll abgewichen. Der Zahntechniker modellierte auf dem Gipsmodell ein Wax-up in der
anzustrebenden prothetischen Position und digitalisierte die
Situation mit dem Laborscanner (D700, 3Shape, DK-Kopenhagen). Um die anatomischen Gegebenheiten exakt evaluieren zu
können, wurde eine Digitale Volumentomografie (DVT) erstellt.
Die DICOM-Daten des DVT und die STL-Daten des Modells wurden in die Planungssoftware (smop, Swissmeda, CH-Zürich)
importiert und die Implantatpositionen bestimmt (Abb. 1).
Basierend auf den Planungsdaten ist im Fertigungszentrum die
Bohrschablone angefertigt worden (Abb. 2).
IMPLANTATINSERTION
Die Insertion der Implantate in regio 36 und 37 erfolgte entsprechend dem Bohrprotokoll. Die zum Chirurgie-Tray gehö-
Abb. 2: Konstruktionsdesign der Bohrschablone für die
navigierte Insertion der Implantate
renden Bohrer (pilot.drill, profile.drill, thread.cutter, alle vitaclinical) unterstützen mit gut sichtbaren Tiefenmarkierungen
und einer hohen Schnittfreudigkeit das sichere Bohren. Die
Implantate (5 × 10 mm) wurden mit dem Eindrehinstrument
(insertion.mount) mit niedriger Drehzahl in den Knochen eingebracht. Durch die spezielle Gewindegeometrie des Implantats kommt es laut Herstellerangaben zu einer partiellen Knochenverdichtung in der Spongiosa. Aufgrund der okklusalen
Platzverhältnisse musste das Implantat in regio 37 geringfügig
beschliffen werden. Mit einem neuwertigen Feinkorndiamanten (rote Farbkodierung) wurde der Implantatkopf mit wenig
Druck und unter Wasserkühlung in der Höhe leicht reduziert.
Es wird empfohlen, den reduzierten Bereich abschließend mit
einem extra feinen Diamantschleifkörper (gelbe oder weiße
Farbkodierung) zu überschleifen. Achtung: Die marginale Stufe des Implantats muss unberührt bleiben. Das Implantat in
Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
| 35
Implantologie
Der Schulterbereich wird sauber abgeformt und die marginale
Stufe auf dem Meistermodell akkurat abgebildet.
SPEZIAL-ABFORMKAPPE
Nach der Abnahme der provisorischen Implantatkronen wurden
die Implantatpfosten mit einer herkömmlichen Polierpaste
gereinigt. Auf den in der Höhe reduzierten Implantatkopf wurde die spezielle Abformkappe (set.cap, vitaclinical) aufgesetzt.
Die Kappe erinnert in ihrem Aussehen an einen Basketballkorb.
Beim Aufsetzen der Kappe signalisiert ein kleiner Klick die korrekte Passung. Die untere Kante passt exakt auf die marginale
Stufe des Implantats.
Für den unbeschliffenen Implantatkopf regio 36 wurde die
herkömmliche Übertragungskappe (impression.transfer CI,
vitaclinical) verwendet (Abb. 5 und 6). Die set.cap wurde
zunächst mit Abformmaterial gefüllt und danach auf herkömmlichem Weg eine geschlossene Abformung (Permadyne Garant,
3M ESPE, D-Seefeld) vorgenommen. Das Gegenstück zum
Implantat regio 37 umfasste nicht den kompletten Implantatkopf, sondern nur den marginalen Bereich (Abb. 7).
Vor der Modellherstellung wurden die Laborreplika in die Abformung gesetzt. Für das Implantat in regio 36 verwendete der
Zahntechniker das „normale“ Laborimplantat (lab.replica, vitaclinical). Für das Implantat regio 37 wurde die entsprechende Kappe (lab.shoulder, vitaclinical) verwendet (Abb. 8).
Die radiologische Kontrolle sieben Wochen postoperativ zeigt
eine gute Knochenanlagerung an die Implantate (Abb. 13).
Nach dem Entfernen der temporären Kronen wurden die
Implantatköpfe mit CHX-Gel gereinigt (Abb. 14), die Innenflächen der VITA ENAMIC-Kronen konditioniert und die Kronen
mit einem selbstadhäsiven Befestigungsmaterial (RelyX Unicem 2 Automix, 3M ESPE, D-Seefeld) eingegliedert. Da die
Kronenränder im sichtbaren Bereich lagen, konnten alle
Zementreste problemlos entfernt werden. Die Kronen fügten
sich in Form und Farbe unauffällig in die Zahnreihe ein. Das
Weichgewebe lagerte sich bereits unmittelbar nach dem Einsetzen direkt an die vollkeramischen Restaurationen an
(Abb. 15 und 16).
ZUSAMMENFASSUNG
Bislang wurde die Einteiligkeit von Keramikimplantaten häufig
als ein Nachteil bewertet. Bezüglich der prothetischen Versorgung können wir dies für bisher vorhandene Systeme bestätigen. Zwar war das Anpassen des Implantatkopfes bis zu einem
DEFINITIVE RESTAURATION
Als Material für die Implantatkronen und die Krone 35 wurde
VITA ENAMIC (VITA Zahnfabrik) gewählt. Diese Hybridkeramik verfügt über eine duale Keramik-Polymer-Netzwerkstruktur. Der Keramikanteil besteht zu 86 Prozent aus einem gitterähnlichen, dreidimensionalen Gerüst. In die offene Keramikstruktur wird Polymer infiltriert, das mit der Keramik einen
adhäsiven, interpenetrierenden Verbund bildet. Aufgrund der
besonderen Mikrostruktur vereint die Hybridkeramik die Vorteile von Kunststoff und Keramik. Der Elastizitätsmodul liegt
bei 30 GPa und kommt so dem natürlichen Dentin nahe. Die
vergleichsweise hohe Elastizität macht VITA ENAMIC für die
Implantatprothetik interessant. Kaubelastungen werden durch
die inerte Elastizität bis zu einem gewissen Maße absorbiert. In
Kombination mit dem Keramikimplantat lässt sich somit eine
physiologisch belastbare, vollkeramische Implantatlösung realisieren.
HERSTELLUNG UND EINGLIEDERUNG
Das Meistermodell mit Gingivamaske (Abb. 9) wurde über den
Laborscanner digitalisiert. Nach der virtuellen Konstruktion
(CEREC Software, Sirona, D-Bensheim) konnten die drei vollanatomischen Kronen aus dem VITA ENAMIC-Rohling herausgeschliffen werden (inLab MC XL, Sirona, D-Bensheim)
(Abb. 10a/b). Das Ausarbeiten der Kronen beschränkte sich auf
wenige Arbeitsschritte. Entsprechend den Herstellerangaben hat
der Zahntechniker die Kronen individuell charakterisiert und
anschließend fertiggestellt (Abb. 11 und 12).
Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
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Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
| 39
Implantologie
turen der Prothetik sind mit einfachen Mitteln möglich“, unterstreicht er. Und das Problem „Infraposition“ löst er mit der
„modifizierten Buser-Regel 3“, siehe Interview Seite 42 ff
„Implantation in die Zukunft“.
In welchem Umfang korrigiert werden müsse, hänge von der
Implantatposition und vom Alter ab, ergänzt Terheyden. Der vordere Unterkiefer wächst nach der Kindheit kaum noch, während
insbesondere im vorderen Oberkiefer noch erheblicher Zuwachs
zu erwarten ist. Am schnellsten wächst der Oberkiefer bei Kindern in der Zeit des Zahnwechsels von 5–12 Jahren mit etwa 5
mm vertikalem Zuwachs . Danach flacht sich die Wachstumskurve etwas ab mit etwa 3 mm Zuwachs von 13–16 Jahren im Oberkiefer. Am langsamsten wird das Wachstum im Zeitraum von
16–30 Jahren mit etwa nur noch 1,5 mm im Durchschnitt. Im
Alter von 30 Jahren könnte eine Implantatkrone somit 1 bis 2 mm
– je nach Kieferregion – kürzer sein als der Nachbarzahn (Thilander et al. 2001 und 2009), wenn sie z. B. mit 18 Jahren gesetzt
wurde. Terheyden: „Das ist der Nachteil der frühen Implantation,
der Vorteil aber ist ein Stopp des weiteren Knochenabbaus.“
Der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde (DGKiZ), Prof. Dr. Norbert Krämer, bleibt skeptisch.
Sowohl er als auch Vertreter der European Academy of Paediatric
Dentistry (EAPD) mahnen zur Vorsicht, da vorhersagbare Erfolge in der Literatur nicht beschrieben seien.
PROTOKOLL UMGESTELLT
Für einen noch späteren Implantationszeitpunkt als 18 Jahre plädiert Prof. Dr. Wael Att. Der Oberarzt an der Klinik für Zahnärztliche Prothetik der Universitätsklinik Freiburg und Leiter des Postgraduiertenprogramms implantiert Männer grundsätzlich erst ab
23 Jahren, Frauen erst ab einem Alter von 26 Jahren. In diesem
Alter reduziere sich das Kieferwachstum auf ein Minimum. „Wir
haben in unserer Klinik das Protokoll vor vier Jahren entsprechend
geändert.“ Obligatorisch werden in Freiburg zudem präimplantologische Diagnostikmaßnahmen durchgeführt, also: zwei Fernröntgenaufnahmen im Abstand von sechs Monaten.
Das sei das Ende der implantologischen Versorgung von jungen Erwachsenen und Jugendlichen, befürchtet Ackermann.
Damit nehme man diesen Menschen zu einem frühen Zeitpunkt
die Chance der Therapie und ein Stück weit die Lebensqualität.
Zudem warnt er vor Fernröntgenaufnahmen im jugendlichen
Alter aufgrund des strahlenbiologischen Risikos.
„Alle Studien, die ich kenne, wie beispielsweise von Daftary
et al. und vielen weiteren Gruppen, berichten über Implantatinfrapositionen, wenn Implantate in einem jugendlichen Alter gesetzt
worden sind“, entgegnet Att. Speziell gefährdet sind Jugendliche mit
vertikalem Gesichtswachstum „Dieses Problem besteht, und deshalb implantieren wir in unserer Klinik erst später.“ Adhäsivbrücken
und kieferorthopädische Lösungen für Kinder mit Nichtanlagen seien gute Alternativen, bis das Gesichtswachstum abgeschlossen sei.
Wer bei Kindern und Jugendlichen sowie jungen Erwachsenen
implantiere und fehlende Zähnen ersetze, müsse einkalkulieren, dass
eine Infraposition der Implantate irgendwann komme, vor allem bei
Frauen und Patienten mit einer hohen Lachlinie bzw. mit kürzerer
Oberlippe. Zwar lasse sich, sagt Att, die bestehende Krone erneuern,
um die Länge mit Nachbarzähnen auszugleichen, nicht aber die
höhere Position der Gingiva. Dafür brauche es eine chirurgische
Intervention eines sehr erfahrenen Behandlers. Letztlich müssen die
Eltern zusammen mit ihren Kindern die Entscheidung treffen, „die
stets sehr individuell ausfallen wird“, wie Tetsch, Ackermann und
Terheyden betonen. Eine sichere Prognose des Kieferwachstums sei
leider nicht möglich, weiß Terheyden. Fernröntgenaufnahmen im
Abstand von sechs Monaten befürwortet aber auch er.
Die Leitlinie „Zahnimplantatversorgungen bei multiplen
Zahnnichtanlagen und Syndromen“ werde Klarheit schaffen, eine
Richtung vorgeben und eine große Hilfe für die Praxis sein, meint
Terheyden. Am 25. Juni, auf dem zweiten DGI-Sommersymposium in Kassel, werden erstmals die bisher entstandenen oder in
Vorbereitung befindlichen Leitlinien in der Implantologie vollständig und inklusive der Entstehungsgeschichte präsentiert und
diskutiert, auch die Leitlinie zu den Implantaten bei Kindern und
Jugendlichen.
LEITLINIE: ZAHNIMPLANTATVERSORGUNGEN BEI MULTIPLEN
ZAHNNICHTANLAGEN UND SYNDROMEN
Zahnnichtanlagen (spontan oder im Rahmen von Syndromen)
sind die häufigste Fehlbildung des Menschen. Die fehlenden Zähne werden zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit prothetisch
konventionell und implantatgetragen ersetzt. Wegen der lebenslangen Tragedauer der prothetischen Versorgungen und der vermeidbaren Traumatisierung von Pfeilerzähnen sind Zahnimplantate häufig vorzuziehen. Gegenüber einer üblichen Zahnimplantatbehandlung bei Erwachsenen ergeben sich mehrere
Besonderheiten: Implantationszeitpunkt, denn Implantate
wachsen nicht mit; Knochenaugmentationsbedarf, denn neben
dem Zahn ist auch der Alveolarknochen nicht vorhanden; Interdisziplinarität, denn es liegen häufig kieferorthopädisch behand-
lungspflichtige Dysgnathien vor. Ausnahmeindikation der Krankenkassen zur Kostenübernahme liegt häufig vor.
Zielorientierung der Leitlinie:
Die oben aufgeführten Besonderheiten werden kontrovers diskutiert und sollen im Rahmen der Leitlinie in einen Behandlungskorridor eingeordnet werden. Dieser Korridor soll den
behandelnden Ärzten als Entscheidungsspielraum dienen.
Dadurch sollen die Patienten besser versorgt und die Zahngesundheit der Betroffenen optimiert werden.
Anmeldedatum: 16.12.2014
Geplante Fertigstellung: 31.12.2016
Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
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Implantologie
„IMPLANTATION IN DIE ZUKUNFT“
Mit der modifizierten Buser-Regel 3 lässt sich vorab das Problem „Infraposition“ vermeiden. Im Gespräch mit dem
DENTAL MAGAZIN erklärt Dr. Jan Tetsch das Prozedere. | ANNE BARFUß
Prof. Dr. Wael Att, Oberarzt an der Klinik
für Zahnärztliche Prothetik des Universitätsklinikums Freiburg und Leiter des
Postgraduiertenprogramms,
empfiehlt,
zwei Aufnahmen durchzuführen im
Abstand von sechs Monaten, sogenannte
Fernröntgen-Seitenaufnahmen (FRS), und
plädiert für Implantate bei Männern erst
ab 23 Jahren, bei Frauen ab 26 Jahren. In
diesem Alter reduziere sich das Wachstum
auf ein Minimum. Was halten Sie davon?
TETSCH: Wenn ein Frontzahnverlust im
Kindesalter auftritt und die Implantat42 | Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
Abb. 1: Laterale Inaktivitätsatrophie nach Zahnverlust
Abb. 2: Vertikale Atrophie und Wachstumsstillstand des Alveolarfortsatzes nach Zahnverlust 21
prothetische Versorgung im Alter von
27 Jahren erfolgen soll, dann erfolgt in
diesem „Therapie-Vakuum“ mit Sicherheit eine komplette Atrophie des vorhandenen Restknochens. Umfangreiche und
unbefriedigende Augmentationen von
Hart- und Weichgewebe sind die Folge
mit häufig ernüchterndem Ergebnis. Ehrlich gesagt, verändert sich der Mensch in
seinem Phänotyp bis ins Greisenalter –
sollte man das dann eventuell auch
abwarten und in die langfristigen Planungen einbeziehen? Für mich ist die
Gesamtentwicklung des Kindes wichtig –
und die Zeit zwischen dem 12. und
30. Lebensjahr hat für die individuelle
Gesamtentwicklung eine sehr prägende
Bedeutung.
Hier sollte ein unbeschwertes Auftreten möglich sein und ein fehlender Zahn
keine Belastung darstellen.
Privat
Das Gesichts- und Knochenwachstum dauert bis zum 30., oft sogar bis zum
35. Lebensjahr an. Bei Frauen ist das noch
extremer als bei Männern. Gibt es ein Mindestalter für Implantate? Sollte man bei
jüngeren Patienten sicherstellen, dass das
Wachstum abgeschlossen ist?
TETSCH: 20–30 Prozent der 7- bis 14-Jährigen sind von einem Frontzahntrauma in
vielen Abstufungen der WHO-Klassifikation
betroffen. Die Trendsportarten bei den Kindern und Jugendlichen sind die Hauptverursacher für primäre oder sekundäre Zahnverluste. Nach Möglichkeit sollten die Zähne so lange wie möglich erhalten werden,
kommt es dennoch im Wachstum zu einem
Verlust, dann sind die Folgen für ein Kind in
vielerlei Hinsicht problematisch:
Problematisch ist neben dem Verlust
des Hartgewebes in vielen Fällen auch der
Verlust des Attachments an den benachbarten Zähnen mit entsprechenden
Taschenbildungen und Knochenabbaureaktionen. Dies ist ein irreversibler, nicht
reparabler Prozess.
Die Gesamtentwicklung der Kinder
ist für mich ein wesentlicher Gesichtspunkt bei der Therapieplanung. Die psychische Belastung für Kinder ist bei Fehlen eines Frontzahns im sichtbaren
Bereich ein echtes Problem, das nicht selten zu Depressionen in jeglicher Form
führen kann.
Dr. Jan Tetsch
Fachzahnarzt für Oralchirurgie,
niedergelassen in eigener Praxis in
Münster, hat sich unter anderem auf
die Implantation bei Kindern und
Jugendlichen spezialisiert, implantierte auch seinen Sohn im Alter
von 15 Jahren.
[email protected]
Gefordert wird auch, dass der Implantologe dabei mit dem Kieferorthopäden analysieren soll, ob sich in diesem Zeitfenster
Veränderungen der Knochenstrukturen
zeigen. Gibt es Veränderungen, geht das
Wachstum weiter und von einer Implantation sollte abgesehen werden. Was vertreten Sie? Und was ist die Alternative,
eine Marylandbrücke zum Beispiel?
TETSCH: Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit ist unbedingt erforderlich. Die
Kieferorthopädie ist ein wichtiger
Bestandteil bei der Entwicklung der
Gesamtplanung. Wachstumsbeurteilungen und Harmonisierung der Lücke und
des Zahnbogens sind Grundvoraussetzungen für einen Behandlungserfolg. Eine
Marylandbrücke ist nur bedingt eine
Alternative: Wird die Marylandbrücke
zweiflügelig gestaltet, hemmt sie das
Wachstum, wird sie einflügelig gestaltet,
können Kippmomente entstehen.
Was sind die Folgen?
TETSCH: Der Zahn kann in die Lücke „kip-
pen“ mit den entsprechenden negativen
parodontalen Folgen. Liegt eine lückige
Front vor (Abb. 5, 6, 7), ist eine Marylandbrücke absolut kontraindiziert. Dazu
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Patienten ist es mehr.
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Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
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Das Verfahren der forcierten Extrusionstherapie ersetzt bei ausreichender Restbezahnung nicht nur das Vorgehen der
sehr invasiven chirurgischen Kronenverlängerung [13, 14], sondern ist dieser insbesondere bezogen auf ästhetische
Gesichtspunkte (Erhalt der Interdentalpapillen, Stärkung des umliegenden Bindegewebes) deutlich überlegen.
Bei stark destruierten Frontzähnen
(in diesem Fall Zahn 23) (Abb. 2) wurde
das Wurzelfragment so weit extrudiert,
bis die Versorgung des Zahns unter
Berücksichtigung der biologischen Breite
und des Ferrule-Effekts mit einer Krone
möglich war. Alio loco waren bei diesem
Zahn die Entfernung der Wurzel, Knochenaufbau und Implantation geplant
gewesen. Eine spezielle Stift- bzw. Hantelverankerung (Fa. Komet) (Abb. 3)
wurde horizontal adhäsiv auf der von
Karies befreiten Wurzel fixiert. Die Zahnlücke wurde mit Komposit provisorisch
unter Belassung eines Hohlraums zwischen Wurzel und basaler Füllungsfläche
geschlossen, um durch den Zug der Zahnwurzel bis an die basale Fläche der Füllung
ausreichend
vertikale
Wegstrecke
zurücklegen zu können (Abb. 4). Mithilfe
kieferorthopädischer Gummizüge (1/8“
Heavy) wurde die Wurzel forciert aus der
Alveole bewegt. Die Gummizüge wurden
täglich gewechselt. Klinisch wie auch
radiologisch (Abb. 5) ließ sich die Wegstrecke der Wurzel darstellen. Zur Stabilisierung wurde die extrudierte Wurzel für
zwei Monate retentiv mit den Nachbarzähnen adhäsiv fixiert (Abb. 6). In dieser
Zeit knöcherte der entstandene apikale
Hohlraum vollständig aus, so dass die
Wurzel wieder physiologisch fest im
Zahnhalteapparat fixiert war. Anschließend konnte der Zahn mit einer neuen
Privat
ÄSTHETISCH ÜBERLEGEN
Dr. Gernot Mörig
Zahnarzt und Zahntechniker,
„Spezialist für ästhetische Zahnmedizin“ (DGÄZ), Lehrbeauftragter der
Uni Düsseldorf; seit 1989 mit einem
ganzheitlichen Behandlungskonzept
in eigener Privatpraxis, der Spezialistenpraxis „ZahnGesundheit – Oberkassel“, in Düsseldorf niedergelassen.
ZA Robert Svoboda
ist Zahnarzt und Oralchirurg und
seit 2014 als Partner in der Privatpraxis „ZahnGesundheit – Oberkassel“ in Düsseldorf niedergelassen.
Neben der Implantologie zählen
umfangreiche Sanierungen unter
funktionellen und ästhetischen
Aspekten zu seinen Schwerpunkten.
Privat
beachtlich und radiologisch sowie klinisch
nachweisbar.
Darüber hinaus ist diese Methode
weniger invasiv, deutlich kostengünstiger
und sicherer anzuwenden als herkömmliche Therapien mit körperfremden Materialien. Im Folgenden soll die teils spektakuläre Bandbreite dieser Therapie anhand von
drei klinischen Fällen verdeutlicht werden.
Privat
Implantologie
Dr. Laura Podolsky
übernimmt als angestellte Zahnärztin neben der implantologischen
Behandlung vor allem die konservierende Zahnheilkunde und
Parodontologie.
Keramikkrone (e,max, Ivoclar Vivadent)
definitiv versorgt werden. Nach der Eingliederung zeigte sich eine physiologische
Ausformung der weichgewebigen Strukturen mit gesunder Stippelung und voluminöser Papille. Die Restauration gliederte
sich optimal in die Umgebung ein (Abb. 7).
ENORMER KNOCHENGEWINN
Die Extrusionsmethode scheint auch hervorragend geeignet zu sein, eine akute
Entzündung – auch bei massiver Pusbildung – im Regelfall ohne Antibiotikagabe
zu therapieren (15, 16). Allein die forcierte Extrusion führt zu spontaner Schmerzlinderung (Abb. 8) und im Regelfall über
Abschwellung sowie Fistelrückgang zu
einer deutlichen, lokalen Knochenregeneration. Bei Einhaltung des von S. Neumeyer vorgegebenen Protokolls konnte in diesem konkreten Fall – trotz des ursprünglich massiven Knochenverlusts bis wenige
Millimeter vor den Canalis mandibularis
(Abb. 9) – vor der eigentlichen Insertion
der drei Implantate (Abb. 10) auf jegliche
zusätzliche (aufwendige!) augmentative
Maßnahmen
verzichtet
werden
(Abb. 12). Das Hart- und Weichgewebe
adaptierte sich nach der Extrusionsbehandlung, der Implantation und restaurativen Neuversorgung suffizient an das
umliegende Gewebe (Abb. 11).
SPEKTAKULÄRE VISION
In Ergänzung zum osteokonduktiven und
-induktiven Effekt von autologem Dentin
[7–10], scheint die forcierte Extrusionstherapie über die bislang bekannten und
reproduzierbaren Erkenntnisse hinaus
positive Effekte zu erzielen.
Die Zahnentfernung in einem Stadium massiver Ostitis führt zu einer deutlichen Kieferatrophie speziell in den ersten sechs Monaten nach Extraktion (17).
Zielführend ist eine gesteuerte Ausheilung der Ostitis durch körpereigene Vorgänge vor der eigentlichen Zahnentfernung (18).
In einer außergewöhnlichen Kasuistik
war es möglich, die Knochenregeneration
allein durch forcierte Extrusion und EndoRevision so zu erzielen und radiologisch
zu dokumentieren, dass der Zahn voraussichtlich erhalten werden kann. Die
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Starter
PRAXIS JA ODER NEIN?
Wie viel Verantwortung will ich
tragen? Bin ich der Typ für eine
eigene Praxis? Schaffe ich das allein?
Ist eine Spezialisierung etwas für
mich? Welche Schwerpunkte setze
ich? Um diese Fragen drehten sich
die ersten CAMLOG Start-up-Days,
die mehr als 200 Zahnärzte Ende
April in Frankfurt begeisterten.
| ANNE BARFUß
G
anz wichtig beim Weg in die Selbstständigkeit ist Unterstützung. Ohne Mentor und Coach kann man sich leicht
verzetteln. Das wäre Dr. Angela Dergham fast passiert. Nach Jahren als angestellte Zahnärztin bzw. Partnerin in Gemeinschaftspraxen wagte sie den Sprung in die eigene Praxis. Nicht ganz freiwillig, wie sie einräumt, denn erst als es in der Gemeinschaftspraxis „richtig krachte, ging ich von Bord“. Sie gründete die
Zahnarztpraxis Calwer Turm, kurz „C11“, in den Räumen eines
ehemaligen Reisebüros im Herzen Stuttgarts. Trotz guter Vorbereitung und durchdachter Standortwahl hätte sie es ohne Hilfe
kaum geschafft, ist sie sich sicher. Ihr Coach habe sie letztlich vor
dem Burnout bewahrt. Dergham: „Er hat mir den Kopf gerettet.“
OHNE TEAM GEHT NICHTS
Heute ist ihre Praxis etabliert, das Team funktioniert super, das
Konzept stimmt. Die Praxis „C11“ ist eine Marke, mit der sich die
gesamte Crew identifiziert. In einer gemeinsamen WhatsAppGruppe wird geregelt, was in der Hektik des Praxisalltags eventuell vergessen wurde. „Ich bin sehr stolz, dass ich als Chefin in dieser Gruppe sein darf“, sagt Dergham. Für den Zusammenhalt und
das partnerschaftliche Miteinander „investiere ich Zeit und Geld,
denn ohne Team geht nichts“. Höchsten Wert legt Dergham
zudem auf angemessenen und respektvollen Umgang mit ihren
52 | Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
Patienten. So holt sie etwa ihre Patienten grundsätzlich persönlich im Wartezimmer ab. „Kein Patient soll mit einer Serviette um
den Hals auf mich warten.“ Zur Patientenbindung zähle neben
der eigenen Website und der Präsenz in sozialen Netzwerken
auch Mitgliedschaft in Verbänden, etwa im Verband Deutscher
Unternehmerinnen und im Rotary-Club, betont sie. Die Authentizität ihres Vortrags begeisterte die rund 200 Teilnehmer der
Frankfurter Start-up-Days und war „Pausengespräch“. Und
genauo authentisch ging es weiter. „Machen Sie, was zu Ihnen
passt. Setzten Sie auf Ihre eigenen Talente“, so CAMLOGGeschäftsführer Michael Ludwig. Er selbst habe dies auch konsequent „durchgezogen“. Die Baupläne für das Eigenheim lagen
bereits auf dem Tisch, als er seiner Frau, sie ist Architektin, mitteilte, er wolle sich an einer Implantatfirma, damals Altatec,
beteiligen. Der Hausbau müsse verschoben werden. Seine Frau
„zog mit“ und mit der Einführung des CAMLOG Implantatsystems 1999 ging es steil bergauf. Heute kommt jedes vierte
Implantat aus dem Hause CAMLOG. Als Erfolgsfaktor Nummer 1
sieht Ludwig Teamgeist und das partnerschaftliche Miteinander.
ERFOLG DURCH SPEZIALISIERUNG
Spezialisierung lautet das Zauberwort. Für Mut dazu plädierte Dr.
Oliver Zernial, Kiel. Der Mund-Kiefer-Gesichtschirurg konzentriert
Das
der
e
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e
i
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Mund
Neue Metaanalyse beweist:
3-fach ist einfach besser.
• Eine neue Studie mit über 5.000 Probanden belegt den positiven
Prophylaxe-Effekt einer Mundspülung mit 4 ätherischen Ölen.1
• LISTERINE® mit ätherischen Ölen bietet eine:
– 8x höhere Chance, die Zahnflächen vom Biofilm zu befreien.1
– 5x höhere Chance, einen gesunden Gingivastatus zu erhalten.1
1 Araujo MWB, Charles C et al. Meta-analysis of the effect of an essential oil-containing mouthrinse on gingivitis and plaque.
JADA. 2015; 146 (8): 610-622.
www.listerineprofessional.de
Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
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dental: spiegel
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Widerrufsbelehrung: Diesen Aboauftrag kann ich – ohne Begründung – binnen 14 Tagen ab Bestelldatum beim dental:spiegel, Maistraße
45, 80337
München schriftlich
widerrufen.
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MIS: VCONCEPT IM FOKUS
Barfuß (4)
Mehr als 2.400 Teilnehmer lockte der israelische Implantatspezialist MIS zur 3. MIS Global Conference am 26. und 27. Mai nach Barcelona. Unter dem Motto „360° Implantology“ wurden restaurative Möglichkeiten und klinische Lösungen mit dem dreieckigen Implantatsystem V3 präsentiert.
Premiere feierte ein neues Knochenersatzmaterial. | ANNE BARFUß
Elad Ginat, MIS Products Manager, Idan Kleifeld, CEO MIS, und Doron Peretz,
Senior V.P. Marketing & Products Development MIS
U
nter der Leitung von Prof. Dr. Mariano Sanz, Spanien, präsentieren Referenten von Weltrang in 34 wissenschaftlichen Vorträgen, klinischen Fallpräsentationen und Hands-on-Workshops, wie
Weichgewebs- und Knochenvolumen mit
dem VCONCEPT gefördert werden können. Am ersten Fortbildungstag fanden Workshops zu den Themen „Soft Tissue Surgery Around Teeth and Implants“, „MGUIDE“,
„Dental Photography“, „Site Development for Implant Placement“
und „3D Concept in Oral Implant Rehabilitation“ statt. Parallel
dazu stellten in der „Young Clinican Session“ und den „Master Clinician Sessions“ Zahnärzte ihre spannendsten klinischen Fälle vor.
Prof. Dr. Andrea Pilloni, Italien, erläuterte die Vorteile des dreieckigen Implantatdesigns für die Knochen- und Weichgewebsbildung.
Dabei hob er vor allem die Kombination aus fester Verankerung an
drei Stellen im krestalen Bereich mit drei kompressionsfreien
Lücken hervor. Dadurch würden eine hohe Primärstabilität sowie
eine Reduktion der Knochenkompression und der krestalen Knochenresorption erreicht, was optimale Bedingungen für die
Osseointegration schaffe. Eine ausreichende Primärstabilität ist
das „Muss“ für die Sofortimplantation. Und diesem Thema widmete sich Prof. Dr. Korkud Demirel, Türkei. Er skizzierte, welche Vorzüge V3-Implantate bei der Sofortimplantation von Einzelimplantaten im Frontzahnbereich bieten. Erfolgsgarant sei unter ande58 | Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
2400 Teilnehmer kamen zur MIS Global Conference 2016. Das Feedback,
auch zum neuen Knochenersatzmaterial 4MATRIX, war enorm.
rem die atraumatische Extraktion, erklärte
er. Auch am zweiten Fortbildungstag
stand das VCONCEPT im Fokus. Sanz stellte seine Untersuchungsergebnisse hinsichtlich der Histologie und des Volumenerhalts beim V3-Implantatsystem vor.
Auch die fächerübergreifende Zusammenarbeit war ein Thema. Unter dem Titel „Optimizing Smile Aesthetics: Combining Implant Dentistry with Minor Orthodontic Tooth
Movement“ demonstrierten Dr. Eric Van Dooren, Belgien, und Dr.
Nuno Sousa Dias, Portugal, wie positiv sich Teamarbeit von
Implantologen und Kieferorthopäden vor allem bei jungen Implantatpatienten auswirken kann. Mit nur geringem Aufwand, durch
minimale orthodontische Zahnbewegungen, wurden harmonische Ergebnisse (Angleichung von Implantatkrone und natürlichem Zahn) erzielt. Premiere feierte in Barcelona zudem das Knochenersatzmaterial 4MATRIX, ein All-in-one-Produkt, das den
dentalen Knochenaufbau für Zahnersatzlösungen und Implantate
vereinfacht. Die Zusammensetzung des Verbundmaterials aus
purem biphasischem Kalziumphosphat und Hydroxylapatit
ermöglicht eine schnelle Knochenregeneration und überzeugt
durch optimale raumerhaltende Eigenschaften für eine große
Bandbreite von Augmentationsverfahren. Das Feedback in Barcelona war bereits überwältigend, wie Michael Wierz, CEO von MIS
Germany, erklärte.
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Markt
Ivoclar Vivadent
VITA
Anwenderfreundlich und effizient
Larsen-Chu-Award-Gewinner zu Gast bei VITA
SpeedCEM Plus ist ein selbstadhäsiver, selbsthärtender Kompositzement mit optionaler Lichthärtung. Er bietet die optimale Kombination aus Leistung und Benutzerfreundlichkeit. Mit seiner optimierten Rezeptur eignet er sich besonders für Restaurationen aus
Zirkoniumoxid und aus Metallkeramik. Und das ist noch nicht alles:
Auch für die Befestigung von Restaurationen auf Implantatabutments ist dieses Produkt ideal. Nicht jede Restauration lässt eine
gleichmäßige und vollständige Lichthärtung zu. Bei der Befestigung
opaker oder lichtundurchlässiger Restaurationen bedeutet eine
starke Selbsthärtung zusätzliche Sicherheit. SpeedCEM Plus
erreicht seine hohen Haftkräfte auf Zirkoniumoxid, auf Nichtedelmetallen – wie zum Beispiel Titan – sowie auf Dentin auch ohne
Lichthärtung.
Ivoclar Vivadent GmbH
Dr.-Adolf-Schneider-Straße 2
73479 Ellwangen
Tel.: 07961 8890, Fax: 07961 6326
[email protected]
www.ivoclarvivadent.de
Vom 24. bis zum
26. Februar erhielten
drei Larsen-ChuAward-Gewinner aus
den USA und Russland
für ihr Fachwissen und
ihre zahntechnische
Begabung eine besondere Belohnung. Der von der Society for Color
and Appearance in Dentistry (SCAD) ausgeschriebene Wettbewerb
honoriert und fördert herausragende ästhetische Arbeiten junger
Zahntechniker. Die Preisträger wurden von der VITA Zahnfabrik zu
einer Fortbildungsveranstaltung an den Firmenstandort Bad Säckingen eingeladen und erhielten einen exklusiven Blick hinter die Kulissen. Eine Tour führte sie in die automatisierte Zahnproduktion. Im
Anschluss an die Roboterfertigung konnten die Gäste in der manuellen Zahnproduktion von mehrschichtigen Acrylzähnen ihr Können
unter Beweis stellen. Anschließend fand ein zahntechnischer Wettbewerb anhand eines echten klinischen Falls statt. Ein Implantat
sollte mit einer Krone versorgt werden.
VITA Zahnfabrik H. Rauter GmbH & Co. KG
Postfach 1338, 79704 Bad Säckingen
Tel.: 07761 5620, Fax: 07761 562299
[email protected], www.vita-zahnfabrik.com
VOCO
Komet
Ästhetische Füllungen ohne Bonden
Ein Vorteil gleitet zum anderen
Ionolux ist ein lichthärtendes Glasionomerfüllungsmaterial in den VITA-Farben A1, A2, A3, A3.5 und
B1, das die Vorteile von
Glasionomermaterial und
Komposit in sich vereint. So
zeichnet sich Ionolux unter
anderem durch eine Abbindezeit aus, die vom Zahnarzt durch den Einsatz der Polymerisationslampe individuell gesteuert werden kann. Es lässt sich schnell
applizieren und gut modellieren, ohne am Instrument zu kleben.
Weder eine Konditionierung der Zahnhartsubstanz vor der Füllungslegung noch die abschließende Verwendung eines Varnish sind
mit Ionolux notwendig. Die Polymerisationszeiten sind mit
20 Sekunden pro 2-mm-Schicht kurz und praxisgerecht. Das Füllungsmaterial ist einfach zu polieren, biokompatibel und setzt Fluoride frei. Tipp: Ionolux ist jetzt in der neuen Applikationskapsel
erhältlich, für die kein Aktivator mehr benötigt wird.
Der PathGlider für die maschinelle Präparation
des Gleitpfads ist neben den Längen L21 und
L25 jetzt auch in Länge L31 jeweils in den Größen 015 und 020 verfügbar. Dank hochflexiblen Nickel-Titans und nichtschneidender
Instrumentenspitze folgt er dem Kanalverlauf
optimal, reduziert das Risiko von Kanalverlagerungen und Stufenbildungen maßgeblich und
trägt gleichzeitig zu einer deutlichen Zeiteinsparung bei. Aufgrund seines Tapers von .03
ebnet er den nachfolgenden maschinellen Feilen (z. B. F360: Taper 04) den leichten und
sicheren Weg durch den Kanal. Grundsätzlich
ist er mit jedem Feilensystem kombinierbar
und sorgt dank seines Drachenquerschnitts für
glatte Kanalwände und eine gute Kontrolle der
Feile. Tipp: Die Endo-Broschüre und der Endo-Abrechnungsleitfaden
von Komet können online eingesehen und kostenlos bestellt werden.
Komet Dental
VOCO GmbH
Anton-Flettner-Straße 1–3, 27472 Cuxhaven
Tel.: 04721 719-0, Fax: 04721 719-109
[email protected], www.voco.de
Gebr. Brasseler GmbH & Co KG
Trophagener Weg 25, 32657 Lemgo
Tel.: 05261 701-700, Fax: -289
[email protected], www.kometdental.de
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Markt
W&H
Johnson & Johnson GmbH
Schnell, benutzerfreundlich, sicher: Lisa Remote
Patienten wollen mehr Mundgesundheit
Zeitgemäße Sterilisationsverfahren erfordern heute den Einsatz neuester
Technologien. Mit dem neuen Lisa
Remote Sterilisator bietet W&H
anspruchsvollen Zahnarztpraxen ein
hochwertiges Gerät mit höchster
Sterilisationseffizienz: Der W&H
Sterilisator verfügt über einen
beschleunigten Typ-B-Sterilisationszyklus für
durchschnittliche Beladungen und
einen intuitiven Farb-Touchscreen als Bedienoberfläche. Die Anwender werden nicht nur beim effizienten Zeitmanagement unterstützt,
sondern profitieren auch von einer benutzerfreundlichen Menüführung und einem hohen Maß an Sicherheit bei der Sterilisation. Der
W&H Sterilisator bietet zudem ein umfassendes System zur Rückverfolgbarkeit, das auf die Bedürfnisse der jeweiligen Anwender zugeschnitten ist. Tipp: 1× Lisa Remote Sterilisator kaufen, 500 Euro für
das alte Gerät erhalten und zusätzlich eine Multidem C27 zur Herstellung von demineralisiertem Wasser kostenlos bekommen!
Immer noch werden in Deutschland jährlich rund zehn Millionen
Zähne aufgrund von Karies oder Parodontitis gezogen. Basis für den
langfristigen Erhalt der Zahngesundheit ist ein gutes Biofilmmanagement. Eine länderübergreifende Meinungsumfrage mit 4.100
Teilnehmern zeigt: Deutlich mehr als die Hälfte der Patienten ist
bereit, ihre Mundhygiene zu verbessern, auch wenn dazu ein zusätzlicher Schritt in der täglichen Mundpflege nötig ist. Auf dieser
Erkenntnis beruht die aktuelle Listerine-Kampagne „Sei bereit für
alles“. Sie zeigt Menschen, die mehr wollen im Leben – auch in
Sachen Mundgesundheit. Eine klare zahnmedizinische Beratung kann
den entscheidenden Impuls für eine bessere Mundhygiene geben:
Die tägliche Dreifachprophylaxe, bestehend aus Zähneputzen, Interdentalraumreinigung und der Anwendung einer antibakteriellen
Mundspülung (zum Beispiel Listerine), verbessert die Mundhygiene.
W&H Deutschland GmbH
Johnson & Johnson GmbH
Raiffeisenstraße 3b, 83410 Laufen/Obb.
Tel.: 08682 8967-0, Fax: -11
[email protected], www.wh.com
Johnson & Johnson Platz 2, 41470 Neuss
Tel.: 02137 936-0, Fax: -2333
www.listerine.de
Sulzer Mixpac
SICAT
Präzises Arbeiten mit flexibler Mischkanüle
Im digitalen Workflow zur Therapieschiene
Mixpac Colibri vereinfacht
den Wiederaufbau eines
homogenen und starken Stiftaufbaus. Um
dem klinischen
Fachpersonal die Arbeit zu
erleichtern, entwickelt das Schweizer Unternehmen Sulzer
Mixpac intelligente, optimal abgestimmte
Systemlösungen: Die
Mischkanüle MIXmit ihrer integrierPACT Colibri revolutioniert
ten biegbaren und um 360° drehbaren Edelstahlnadel die Technik
beim Stiftaufbau. Diese ist leicht und individuell anpassbar – zum Beispiel entlang des Stiftbohrlochs im Wurzelkanal. Besonders an schwer
zugänglichen Stellen ist dies von Vorteil. Der trotz Biegung konstante
Kanüleninnendurchmesser – erhältlich in 0,9 mm, 1,1 mm und 1,4
mm – gewährleistet einen gleichmäßigen Durchfluss des Materials,
verschiedene Viskositäten lassen sich somit einfach applizieren. Da
keine zusätzlichen Applikationsspitzen auf die Mischkanüle aufgesetzt
werden müssen, vereinfacht sich das Handling im klinischen Alltag.
Patienten, die im Schlaf unter
gefährlichen Atemaussetzern leiden, und dies betrifft etwa jeden
zehnten Erwachsenen, brauchen
nicht zwingend eine Atemmaske
für die Nacht. Oft kann eine Therapieschiene helfen, die den
Unterkiefer in vorgezogener Stellung hält (Protrusion). SICAT Air
ist die erste 3D-Lösung, die die
Analyse der oberen Atemwege im 3D-Volumen ermöglicht und den
Workflow einer schienengeführten Therapie komplett digital abbildet. Die automatische Segmentierung der oberen Atemwege in 3D
visualisiert Engstellen direkt: Das erkennt auch der Patient sofort.
SICAT Air ermöglicht nun in Kombination mit der digitalen Abformung aus CEREC sowie dem 3D-Röntgenbild die digitale Fertigung
der zweiteiligen Therapieschiene OPTISLEEP. Sie zeichnet sich
durch ein sehr schlankes Design aus. Dies erhöht den Tragekomfort
sowie die Compliance des Patienten.
Sulzer Mixpac AG
SICAT GmbH & Co. KG
Ruetistrasse 7, CH-9469 Haag
Tel.: +41 81 7722000
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Tel.: 0228 854697-0, Fax: -99
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62 | Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
Jetzt anmelden und bis
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Das große Plus für Sie und Ihr Team
Mundgesundheitsmanagement – Chancen und Risiken
Diagnostik, Therapie, Prävention und Perfektion – lernen Sie in
der erfolgreichen Fortbildungsreihe „Team im Fokus“ innovative
Behandlungskonzepte kennen.
Referenten:
Sylvia Fresmann und Priv. Doz. Dr. Dirk Ziebolz, M.Sc.
Teilnahmegebühr:
Zahnärzte/-innen € 149,– und Praxismitarbeiter/-innen € 129,–
* Deutsche Festnetzgebühren, Mobilfunkgebühren können abweichen.
Die praxisnahe Fortbildung mit Workshops
Termine 2016:
27.04. Dortmund
08.06. Köln
06.07. Mannheim
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Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
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Markt
CAMLOG
Kettenbach
Wasch-Tray für die maschinelle Reinigung
Futar Cut & Trim Fast: Für noch mehr Effizienz
CAMLOG erweitert sein Produktportfolio um ein Wasch-Tray
für die Instrumente der
CAMLOG/CONELOG
Screw-Line und CAMLOG
Root-Line 2 Implantatlinien.
Das Tray ist für die maschinelle
Reinigung, Desinfektion und Sterilisation
der chirurgischen Instrumente konzipiert. Während der gesamten Prozesskette zur Wiederaufbereitung verbleiben
diese im Wasch-Tray. Die Gitterstruktur des Wasch-Trays erlaubt
eine optimale Umspülung aller Produkte und ein vollständiges Abfließen der Spülflüssigkeit im Thermodesinfektor. Das Wasch-Tray eignet sich für alle Arztpraxen sowie für Kliniken mit zentralen Aufbereitungszentren und erfüllt die Validierungsvorgaben der RKI-Hygienerichtlinien. Es wird unbestückt ausgeliefert. Zum leichten Einsortieren
der Instrumente und zur optimalen Orientierung während des chirurgischen Eingriffs steht eine farbkodierte Schablone zur Verfügung.
Das Tray ist kompatibel mit gängigen Dental-Sterilisationscontainern.
Mit Materialien für die Bissregistrierung kennt sich die
Kettenbach GmbH & Co.
KG bestens aus: Die Produkte der Futar-Familie
sind seit nunmehr 19 Jahren Marktführer in
Deutschland (laut GfK).
Das neue Futar Cut & Trim
Fast reiht sich hier nahtlos
ein und orientiert sich ebenfalls klar am Anwendernutzen. Die Vorteile: Durch die Verwendung des kürzeren und dünneren gelben
Mischers spart der Zahnarzt Geld. Die besonders schnelle Abbindung macht den Prozess noch effektiver. Dank der einfachen Bearbeitung mit Fräse oder Skalpell arbeitet man in der Praxis noch flexibler. Dank der Scanfähigkeit kann das Material auch im CAD/CAMProzess verwendet werden. Alles in allem: Mit Futar Cut & Trim Fast,
dem neuen additionsvernetzenden Material auf VinylpolysiloxanBasis, wird die Bissregistrierung in der Praxis noch effizienter.
Camlog Vertriebs GmbH
Kettenbach GmbH & Co. KG
Maybachstraße 5, 71299 Wimsheim
Tel.: 07044 9445-100, Fax: 0800 9445-000
[email protected], www.camlog.de
Im Heerfeld 7, 35713 Eschenburg
Tel.: 02774 70599, Fax: -33
[email protected], www.kettenbach.de
Nobel Biocare
Planmeca
All-on-4-Fortbildung mit Live-OP
3D kaufen, 2D bezahlen
Bereits im Mai 2015 hatten über
hundert Teilnehmer die Gelegenheit,
Prof. Dr. Paulo Malo (Foto) – den
Entwickler des All-on-4-Behandlungskonzepts – in Mönchengladbach in einer Live-OP mit anschließendem kollegialem Austausch zu
erleben. Aufgrund der hohen Nachfrage konnte Malo erneut als Referent gewonnen werden. Am 3. September 2016 wird eine All-on-4-OP mit Malo und dem Team von
Dr. Bernd Quantius, der 2015 die erste MaloClinic im deutschsprachigen Raum gründete, live übertragen. Im Anschluss daran stehen
beide persönlich für einen Wissensaustausch mit Diskussion zur
Verfügung. Das All-on-4-Konzept für die Rehabilitation zahnloser
Kiefer bietet Patienten einen festsitzenden, in der Regel auf vier
Implantate gestützten Zahnersatz, der sofort belastbar ist. Anmeldungen an [email protected], telefonisch unter +49
221 500 85-184 oder per Fax: +49 221 500 85-352.
Noch bis 30. Juni 2016 geht Planmeca im
Jubiläumsjahr in die 3D-Offensive. Wer
im Aktionszeitraum ein Gerät aus der
Planmeca ProMax 3D-Familie erwirbt,
kann bis zu einem Drittel des Listenpreises einsparen. Mit der Planmeca ProMax 3D-Familie wird Top-Technologie für jede
Zahnarztpraxis zugänglich. Die All-in-one-Geräte führen die drei Arten dreidimensionaler Bildgebung –
DVT, 3D-Gesichtsfoto und 3D-Oberflächenscan –
zusammen und erfüllen mit Panorama-, extraoraler Bissflügel- und Fernröntgenbildgebung alle maxillofazialen
Bildgebungsbedürfnisse. Durch ihre detaillierte Wiedergabe unterstützen die 3D-Aufnahmen tagtäglich die Planung und Behandlung unterschiedlicher Patientenfälle. Dem individuellen Bedarf entsprechend lässt sich die Bildgebungstechnologie für jede Praxis passgenau konfigurieren. Das ProMax 3D-Gerät
wächst mit den Anforderungen – ein technologischer Ausbau ist
jederzeit möglich.
Nobel Biocare Deutschland GmbH
Planmeca Vertriebs GmbH
Stolberger Straße 200, 50933 Köln
Tel.: 0221 50085-590, Fax: 0221 50085-333
[email protected], www.nobelbiocare.com
Walther-Rathenau-Straße 59, 33602 Bielefeld
Tel.: 0521 5606650, Fax: 0521 56066522
[email protected], www.planmeca.de
64 | Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
wavebreakmedia/shutterstock
Digitales Praxismanagement
als Gedankenstütze. So kann zum Beispiel der Hinweis „Rechnung schreiben/GOZ“ als wiederkehrende Aufgabe an die
zuständigen Mitarbeiter delegiert werden. Ebenfalls geeignet
sind Anweisungen über die Mitarbeiterverwaltung, die an regelmäßige Kontrollen im Mahnwesen erinnern. So wird sichergestellt, dass Beträge für erbrachte Privatleistungen richtig und vor
allem termingerecht eingehen.
Bietet Zahnarztsoftware im Hinblick auf eine papierlose Praxisorganisation auch die Möglichkeit, wichtige Dokumente elektronisch zu unterschreiben?
„Papierlos“ liegt im Trend und spielt auch in der Zahnarztpraxis eine
wichtige Rolle. Die Vorteile liegen auf der Hand: In digitaler Form
können Dokumente und Formulare einfacher verwaltet, bearbeitet
und versandt werden. Auch die Archivierung gestaltet sich unkompliziert und kostensparend. Schon allein deshalb, weil sperrige
Aktenschränke wegfallen und der Raum nun sinnvoller genutzt
werden kann. Deshalb sind elektronische Akten und im Falle einer
Zahnarztpraxis Patientenkarteien auf dem Vormarsch.
Schwieriger gestaltete sich lange die Digitalisierung von
Dokumenten, die aus rechtlichen Gründen persönlich unterschrieben werden müssen. Die Rede ist zum Beispiel von Anamnesebögen, Belehrungen, Kostenvoranschlägen, Mehrkostenvereinbarungen oder DZV-Formularen. Eine Möglichkeit, solche
Schriftstücke dennoch elektronisch zu verwalten, ist die digitale
Signatur, deren Ursprünge ins Jahr 2001 zurückreichen. Geeignete Unterschriften-Pads gibt es von verschiedenen Firmen. Sie
ermöglichen es, die Unterschrift sowohl des Patienten als auch
des Behandlers zu digitalisieren und zu speichern. Der Vorteil: Ins
PDF-Format umgewandelte Schriftstücke können in der Praxis
quasi elektronisch unterschrieben werden.
Wie sicher ist die digitale Signatur?
Die Sicherheitsmerkmale müssen heute enorm hohen Standards
gerecht werden. So hat beispielsweise die Firma signotec biome-
trische Informationen bei der Entwicklung der Technologie der
„fortgeschrittenen digitalen Signatur“ mit einfließen lassen. Signifikante persönliche Merkmale wie Schreibgeschwindigkeit und
Aufdruckstärke werden während der Unterzeichnung abgespeichert. Diese biometrischen Daten können später von Schriftsachverständigen ähnlich wie eine handschriftliche Unterschrift
geprüft werden. Das Entschlüsseln läuft dann über ein entsprechendes Analysetool, das die Firma nur an offizielle Schriftsachverständige herausgibt.
Als schreibgeschützte PDF-Version sind die Dokumente
außerdem für die Langzeitarchivierung tauglich. Aus Sicherheitsgründen empfiehlt es sich, diese automatisch als „Originalformular“ zu speichern. Beim unterschriebenen Dokument erkennt der
Anwender dann zum Beispiel im Adobe Reader, ob dieses nachträglich verändert wurde und ob der Absender „real“ ist. Ein vom
Softwareanbieter erstelltes Zertifikat enthält einen öffentlichen
Schlüssel und Angaben zum Zertifikataussteller und wird in das
entsprechende PDF eingebettet. Moderne Softwareentwickler
wie Dampsoft realisieren dies über eine Schnittstelle zur Praxissoftware, die eine Kompatibilität sicherstellt. Die bewährte
Methode, um das Unterschriften-Pad an den Rechner oder an ein
anderes Gerät anzuschließen, ist die Nutzung eines USBAnschlusses.
WIR HELFEN IHNEN
Haben Sie Fragen zu den Einsatzmöglichkeiten moderner
Software in der Zahnarztpraxis? Die Experten Christian Henrici und Dietmar Hermann freuen sich auf Ihre Zuschriften.
Anfragen senden Sie bitte mit dem Betreff „Leserfragen“ an
[email protected] oder per Fax an die 02234
7011-6296.
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Mitarbeiterführung
die Einheit von Zahnarzt und eingespieltem Team für die Identität der Praxis steht.
Je früher das Personal Bescheid weiß, desto weniger muss der
Praxisbetreiber fürchten, sich in langwierigen arbeitsrechtlichen
Prozessen aufzureiben. Das gilt insbesondere im Hinblick auf
Angestellte, die der neue Betreiber nicht übernehmen möchte.
Idealerweise informieren der übergebende und der übernehmende
Zahnarzt das Team gemeinsam. Trägt sich der Verkäufer der Praxis schon länger mit dem Gedanken, seine Praxis abzugeben,
macht es Sinn, wenn er ein bis zwei Jahre vor der geplanten Abgabe nur noch befristete Arbeitsverträge abschließt. Damit hat der
Käufer mehr Flexibilität bei der Entscheidung, welche Mitarbeiter
er weiter beschäftigen will. Dabei ist allerdings zu beachten, dass
Kündigungen „wegen“ des Betriebsübergangs unzulässig sind. Eine
entsprechende Regelung sieht § 613 a Abs. 4 Satz 1 BGB ausdrücklich vor: „Die Kündigung des Arbeitsverhältnisses eines Arbeitnehmers durch den bisherigen Arbeitgeber oder durch den neuen
Inhaber wegen des Übergangs eines Betriebs oder eines Betriebsteils ist unwirksam. Das Recht zur Kündigung des Arbeitsverhältnisses aus anderen Gründen bleibt unberührt.“
Dem vorherigen Arbeitgeber sowie dem Praxisübernehmer
steht demnach losgelöst vom Betriebsübergang das Recht zur
Kündigung von Arbeitsverhältnissen aus anderen Gründen zu.
BERÜHRUNGSÄNGSTE ABBAUEN
Der Übergangsprozess vom ehemaligen zum neuen Praxischef
ist auch für die Patienten nicht immer frei von Zweifeln. Einige
sind vielleicht seit Jahrzehnten bei „ihrem“ Zahnarzt in Behandlung und tun sich schwer mit Veränderungen. Eine ehrliche Empfehlung durch den Vorbesitzer kann hier helfen. Erfahrungsgemäß fühlen sich Patienten wohler mit der neuen Situation, wenn
sie an der Rezeption und bei der Stuhlassistenz auf bekannte
Gesichter treffen. Auch deshalb sollte der Zahnarzt auf die Kraft
eines bewährten Teams zur Patientenbindung setzen. Die Zahl
der Mitarbeiter in einer Praxis ist im Vergleich zu anderen Betrieben meist übersichtlich, und das führt nicht selten zu mehr
menschlicher Nähe – auch zwischen dem Zahnarzt und seinen
Mitarbeitern. Ein über die Jahre gewachsenes herzliches Arbeitsklima kann aber auch der Grund für Berührungsängste mit dem
neuen Chef sein. Davon sollte sich der übernehmende Zahnarzt
jedoch nicht entmutigen lassen.
Der Schlüssel für eine erfolgreiche Eingewöhnung liegt
schlichtweg darin, Wertschätzung für seine Mitarbeiter zu zeigen
und diese nicht wie übernommenes „Praxisinventar“ zu behandeln. Nimmt sich der Chef Zeit für ein ausführliches Gespräch mit
jedem Teammitglied, wird schnell klar, dass es der „Neue“ ernst
meint. Auch wenn gerade in der Anfangsphase einer Übernahme
anscheinend wichtigere Dinge zu erledigen sind – der Zahnarzt
profitiert von den Stunden, die er in seine Mitarbeiter investiert.
Denn er erhält so die Chance, die Teammitglieder besser kennenzulernen und auch deren Persönlichkeit zuverlässiger einzuschätzen. Gleichzeitig sammelt er während des Gesprächs detaillierte Informationen über den jeweiligen individuellen Aufgabenbereich des Mitarbeiters. Interesse und die Stärkung von
Eigeninitiative sind Ausgangsbasis für eine reibungslose Übernahme. Der Zahnarzt könnte beispielsweise während einer solchen Unterhaltung zur Sprache bringen, dass die Chance eines
Neuanfangs für alle gilt, und den Gesprächspartner nach Vorschlägen und Verbesserungswünschen fragen. Damit zeigt er,
dass er die Erfahrungen und Ideen seiner Mitarbeiter schätzt.
FÜHREN UND MOTIVIEREN
Ein bestehendes Team und die damit verbundenen erprobten
Strukturen bieten eine Reihe von positiven Aspekten für den Praxisbetreiber. Unter anderem verschaffen sie dem Existenzgründer mehr Zeit, um in seine Führungsrolle hineinzuwachsen. Dies
ist deshalb bedeutend, weil er auch bei funktionierenden Abläufen nicht darauf verzichten sollte, in der Praxis seinen Führungsstil zu etablieren. Gerade am Anfang bietet sich die Gelegenheit,
gewohnte Prozesse gemeinsam mit dem Team zu hinterfragen
und weiterzuentwickeln. Gute Vorschläge der Mitarbeiter
schriftlich festzuhalten schafft dabei ein Gemeinschaftsgefühl,
dessen Wert für die Zukunft der Praxis nicht hoch genug eingeschätzt werden kann. Erfahrene Spezialisten wie die OPTI Zahnarztberatung GmbH empfehlen zusätzlich gemeinsame Fortbildungsveranstaltungen mit Chef und Team für das „Wir-Gefühl“ in
der Praxis.
Bei allen Vorteilen gewachsener Strukturen bei der Übernahme kann diese Situation aber auch Tücken für den Zahnarzt
bereithalten, die ihm die Eingewöhnung erschweren. Zum Beispiel wenn er mit dem Team auch die kontraproduktive Hackordnung „erbt“, die sich in diesem Mikrokosmos über einen längeren
Zeitraum etabliert hat. Das typische Beispiel ist eine seit Jahren in
der Praxis tätige Erstkraft, die vehement und gründlich darüber
wacht, dass ihre einflussreiche Position nicht durch andere
gefährdet wird. Die damit einhergehende Cliquenbildung unter
den übrigen ZFAs ist ebenfalls nicht förderlich für ein gutes
Betriebsklima. Genau darauf ist der Zahnarzt jedoch angewiesen,
wenn er seine Praxis erfolgreich führen möchte. Deshalb tut er
sich keinen Gefallen damit, wenn er untätig bleibt. Guter Rat ist
in diesen Fällen allerdings schwierig und hängt davon ab, ob der
Zahnarzt einen langen Atem hat und ob er bereit ist, sich mit den
Schlüsselfiguren auseinanderzusetzen. Wenn es nicht fruchtet,
diese zur Raison zu bringen, hilft manchmal nur die Kündigung.
Der Zahnarzt sollte jedoch bedenken: Wenn die Situation nicht
hoffnungslos zerfahren ist, kann sich die anstrengende Auseinandersetzung mit den Leitfiguren im Team lohnen. Denn wenn es
ihm gelingt, gerade diese Kandidaten zu überzeugen und auf seine Linie zu bringen, steigt sein Ansehen bei allen Mitarbeitern.
Ein bestehendes Team erfordert vom neuen Praxisbetreiber
Führungsstärke und die Fähigkeit zu motivieren, die Stärken und
den Entwicklungsbedarf seiner Mitarbeiter zu erkennen und
sinnvolle Maßnahmen gezielt anzugehen. Im Gegenzug kann er
sich gerade in der turbulenten Anfangsphase einer Übernahme
auf erprobte Strukturen verlassen. Verbessert er die täglichen
Abläufe gemeinsam mit seinem Team, gewinnt er nicht nur Mitarbeiter, die ihm den Rücken freihalten, sondern auch ein attraktives Aushängeschild für seine Praxis.
Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
| 69
Marketing
talen kann es sich aber auch lohnen, für einen Online-Eintrag
zu bezahlen.
DAS JAMEDA-URTEIL
Bisher war es nahezu unmöglich, eine negative Bewertung
löschen zu lassen. Zahlreiche Gerichtsurteile hatten Klagen von
Ärzten hierzu abgewiesen. Das hat sich nun geändert. Der Bundesgerichtshof (BGH) in Karlsruhe hatte im Frühjahr 2016 über
die Beschwerde eines Zahnarztes aus Berlin zu entscheiden, der
Jameda auf die Löschung von drei negativen Bewertungen verklagt hatte. Nach dem Urteil müssen Bewertungsportale nun bei
Beschwerden konkrete Nachweise zum Wahrheitsgehalt einer
Bewertung liefern können. Etwa stichhaltige Beweise, dass der
jeweilige Bewerter tatsächlich in der Praxis eines Arztes oder
Therapeuten war, zum Beispiel durch Kopie des Bonushefts oder
eines Rezepts. Diese dürfen aber nach wie vor gegenüber dem
Praxisinhaber anonymisiert werden.
Die folgenden Tipps sollen helfen Bewertungsportale bestmöglich für das Praxismarketing nutzen.
TIPP 1: PROFIL SCHÄRFEN
Häufig wollen Praxen alle Patienten mit ihrer Werbung erreichen.
Doch jede Marketingmaßnahme, ob Anzeige, Webseite oder Fly-
er, erreicht immer nur eine bestimmte Zielgruppe. Sollen alle mit
einer Maßnahme erreicht werden, gibt es die größten Streuverluste. Das gilt auch für Bewertungsportale. Wichtig ist also, wer
angesprochen wird: Frauen, Männer oder Familien, Patienten mit
bestimmten Erkrankungen? – Die Antwort auf diese Frage
bestimmt das Praxisprofil, das in den Portalen hinterlegt werden
sollte. Schon beim Lesen dieser Information entscheidet der
potenzielle Patient, ob er in dieser Praxis den richtigen Zahnarzt
für sein Problem findet.
Das Praxisprofil fasst in maximal fünf Zeilen zusammen, was
die Praxis Besonderes bietet. Warum sollte ein Patient genau in
diese Praxis kommen? Das sind immer die ersten Zeilen eines
Profils. Diese Zeilen sollten auch prominent auf der Webseite
oder in jeder Broschüre stehen.
TIPP 2: BASISINFORMATIONEN
Neben den formalen Kontaktdaten wie Telefonnummer, Adresse und E-Mail sollte, wenn vorhanden, immer auch die Webadresse angegeben werden. Dazu wird ein aussagekräftiges
Praxisprofil von rund fünf Zeilen (siehe Tipp 1) ergänzt. Das
kann durch weitere Informationen erweitert werden. Hilfreich
ist es etwa, Praxisschwerpunkte anzugeben. Ein ansprechendes Foto darf nicht fehlen.
KOMPOSITFÜLLUNGEN
VERSUS CEREC
Leserbrief zum Beitrag: Füllung oder CAD/CAM – Planen und kalkulieren, DENTAL MAGAZIN 5/2016, Seiten 74–76
Der Artikel darf nicht unkommentiert bleiben, weil er zeigt, wie
eine Wirtschaftlichkeitsberechnung (u. a.) von den zugrunde
gelegten Annahmen abhängt.
Für die alternative Kompositfüllung ist problemlos ein höheres
Honorar erzielbar. Dies hat den unschlagbaren Charme, dass
keine Investitionen, geringe/ste Material- und keine Unterhaltskosten anfallen.
Ob wirklich ein Drittel der zuzahlungsbereiten (da fand bereits
die erste Selektion statt!) Patienten zu einer um den Faktor
fünf höheren Eigenbeteiligung bereit ist, muss sich jeder selbst
ernsthaft fragen.
Ein CEREC-Gerät kostet problemlos ca. 70 Tsd. € (ohne USt.),
ob da ein Keramikbrennofen enthalten ist, sei dahingestellt.
Betriebskosten (kostspielige Diamantschleifer, Softwareupdates, Reparaturen!) kommen hinzu. Auch Finanzierung/Leasing ändert daran nichts.
35 Minuten Laboraufwand inkl. Glasurbrand/Abkühlzeit ist
sportlich berechnet; es können auch 45 Minuten werden.
Der im Artikel ausgewiesene Mehrumsatz berücksichtigt nur
den Zeitaufwand von 45 + 35 = 80 Minuten, jedoch nicht die
Investitionskosten. Nur: Wer arbeitet schon gerne ausschließlich für die Fa. Sirona! Von dem Mehrumsatz muss ein
beträchtlicher Anteil in der Praxis verbleiben. Dies ist aber erst
bei Stückzahlen pro Arbeitsmonat der Fall, die weit höher liegen, als viele glauben wollen. Mit den genannten knapp 90
Inlays wird dies bei zehn Arbeitsmonaten kaum klappen.
Fazit: Die vorgestellte Musterrechnung für den Kunden im
Ruhrgebiet gibt es hoffentlich so nur auf dem Papier und nicht
in der (Praxis)Wirklichkeit.
Dr. Frank Püllen, MSc, MSc
Frankfurter Str. 132
63263 Neu-Isenburg
Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
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Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
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Praxisübergabe
ZWEI POSITIONEN, ZWEI MEINUNGEN
EXTERNER BERATER ALS WEGBEGLEITER
Deshalb ist es meist nötig, dass der bisherige und der künftige Inhaber nach der vertraglich geregelten Unternehmensübergabe noch eine längere Zeit zusammenarbeiten und
gemeinsam die Praxis führen. Dieser Übergabeprozess
erstreckt sich oft über zwei, drei Jahre und ist in der Regel für
alle Beteiligten keine leichte Zeit. Denn es prallen meist nicht
nur zwei Generationen, sondern auch zwei unterschiedliche
Perspektiven aufeinander. Während der scheidende Inhaber
primär daran denkt, wie der Übergabeprozess – also die
nächsten zwei, drei Jahre – gestaltet wird, stehen für den
künftigen (alleinigen) Inhaber andere Fragen ganz oben auf
der Agenda: Wohin soll sich die Praxis mittel- und langfristig
entwickeln? Und: Was ist nötig, damit das Unternehmen auch
nach dem Ausscheiden des bisherigen Inhabers erfolgreich im
Markt bleibt?
Aus diesen unterschiedlichen Sichtweisen resultieren
unterschiedliche Prioritätensetzungen im Arbeitsalltag. In der
Zusammenarbeit ergeben sich dann häufig Konflikte. Hinzu
kommt: Alle Beteiligten müssen, wenn der Übergabeprozess
eingeläutet wird, sich selbst und ihre Rolle neu definieren. So
ist es zum Beispiel der bisherige Inhaber gewohnt, Entscheidungen allein zu treffen. Auf einmal muss er nun den neuen
Mitinhaber und künftigen alleinigen Inhaber nicht nur in seine
Entscheidungsprozesse einbeziehen, sondern diesem auch
nach und nach die (alleinigen) Entscheidungsbefugnisse übertragen.
Deshalb empfiehlt es sich, zu diesem Prozess einen neutralen,
externen Berater hinzuzuziehen. Dieser begleitet dann den
Übergabeprozess und arbeitet mit den Beteiligten die verschiedenen Aspekte heraus, die mit jedem Nachfolgeprozess verbunden sind. Dazu zählen unter anderem:
• psychologische Aspekte – zum Beispiel: Welche Erwartungen
hat der neue beziehungsweise scheidende Zahnarzt an das
Verhalten des jeweils anderen? Was ist jedem der beiden in
dem Übergabeprozess wichtig?
• unternehmerische Aspekte – zum Beispiel: Inwieweit ändern
sich durch die (beabsichtigte) Übergabe die Kultur der Praxis
und ihre Marktposition? Was ist dem neuen beziehungsweise
scheidenden Gesellschafter für eine erfolgreiche Praxisübergabe wichtig?
• kommunikative Aspekte – zum Beispiel: Wie kommunizieren
der neue und der scheidende Zahnarzt im Übergabeprozess
miteinander? Wie treffen sie Entscheidungen und kommunizieren miteinander? Wie und wann erfahren die Mitarbeiter
und Patienten von der geplanten Übergabe?
Leider kommen viele der oben genannten Fragen in den
geplanten Übergabeprozessen gar nicht auf den Tisch. Vielmehr wursteln die Beteiligten – auch weil die Übergabe für sie
Neuland ist – gemäß der Devise „Irgendwie wird es schon
klappen“ vor sich hin. Bis sich die Lage zuspitzt und verhärtet:
Auf beiden Seiten entstehen emotionale Wunden, die ein zielorientiertes Zusammenarbeiten erschweren. Erst wenn die
Krise nicht mehr zu umschiffen ist, suchen sie oft in letzter
Sekunde externe Unterstützung, um den Übergabeprozess
wieder in die richtige Spur zu bringen. Dies ist in der Regel
auch möglich. Denn der externe Berater strukturiert mit den
Beteiligten den Übergabeprozess und definiert „Spielregeln“
für die Zusammenarbeit. Mindestens genauso wichtig ist, dass
er ein verständnisvolles Klima schafft. Eines, in dem es möglich ist, auch heikle, emotional aufgeladene Themen zu
besprechen. Und zwar so, dass am Ende für beide Seiten
akzeptable Lösungen stehen.
LOSLASSEN IST NICHT EINFACH
Das fällt vielen gestandenen Zahnärzten schwer – selbst wenn
sie guten Willens sind. Denn sie sind mit der Zahnarztpraxis, die
sie oft über Jahrzehnte aufgebaut haben, emotional verbunden.
Außerdem haben sie im Laufe der Jahre ihren eigenen Stil entwickelt, Probleme und Herausforderungen anzugehen und zu
lösen. Zudem haben sie aufgrund ihrer Erfahrungen meist eine
sehr dezidierte Meinung darüber, was etwa beim Führen der Praxis oder beim Umgang mit den Patienten zu beachten ist. Der
künftige Inhaber hingegen ist – sofern er nicht zuvor bereits
Unternehmer war – in ihren Augen noch ein unternehmerisches
Greenhorn. Denn er kennt weder die Zahnarztpraxis, seinen
Markt noch die Patienten. Zudem muss er sich in die Rolle des
Praxisinhabers erst noch einfinden und lernen, was geht und was
nicht geht.
Diese Grundeinstellung prägt oft unbewusst ihre Kommunikation mit dem künftigen Inhaber, was unweigerlich zu Konflikten führt. Insbesondere dann, wenn der bisherige Inhaber tatsächlich oder in der subjektiven Wahrnehmung des künftigen
Inhabers dessen Autorität untergräbt. Zum Beispiel indem er sich
entsprechend gegenüber Mitarbeitern und Patienten äußert.
Schleichen sich solche Kommunikationsmuster ein, dann ist der
Übergabeprozess meist nicht mehr zu steuern – womöglich mit
fatalen Folgen. Entweder scheitert die geplante Übergabe ganz
oder im Verlauf dieses Prozesses wird ein großer Teil des Unternehmenswerts vernichtet.
FRÜHZEITIG PROFIS INS HAUS HOLEN
Ein solches Krisenmanagement ist gut. Aber viel sinnvoller wäre
es, es gar nicht so weit kommen zu lassen. Dazu könnte vor
oder unmittelbar nach der vertraglich geregelten Zahnarztpraxisübergabe ein Nachfolgeberater engagiert werden. Denn im
Übergabeprozess müssen der bisherige und der künftige Inhaber gemeinsam viele Herausforderungen meistern. Dass dabei
unterschiedliche Einschätzungen, Erwartungen und Bedürfnisse aufeinanderprallen, ist kein Wunder. Denn aufgrund ihrer
unterschiedlichen Biografien und Lebensphasen schweben beiden Seiten womöglich unterschiedliche Lösungswege vor. Deshalb sind Interessengegensätze, aus denen Konflikte resultieren, nahezu unumgänglich. Eine professionelle Prozessbegleitung ist daher fast unverzichtbar, wenn der Übergabeprozess
ohne emotionale Wunden und Vernichtung des Praxiswerts
gemeistert werden soll.
Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
| 75
Abrechnungstipp
Das Gute: Die Zahnmedizin kann inzwischen viele innovative Therapien anbieten. Ein Glücksfall für Patienten.
Sie schätzen den Fortschritt in Richtung Minimalinvasivität. Die Kehrseite aber ist: Das Erstattungsverhalten
von privaten Krankenversicherern und Kostenerstattern wie der Beihilfe ist problematisch. | STEFFI SCHOLL
eispiele für moderne Therapien gibt
es zahlreiche – und dies in ganz
unterschiedlichen Bereichen der Zahnmedizin, etwa in der KFO mit den AlignerVerfahren. Oder man denke an die Implantologie, konkret an die Extrusionstherapie, die im Frontzahnbereich aufwendige
Knochenaufbaumaßnahmen mit umfangreichem Weichgewebsmanagement obsolet werden lässt. Und in der konservierenden Zahnheilkunde ist beispielsweise der
Laser aus modernen Therapieverfahren
nicht mehr wegzudenken. Eines haben
diese Behandlungsmöglichkeiten gemeinsam: Es geht neben dem bestmöglichen
Behandlungserfolg auch darum, möglichst
gewebeschonend zu arbeiten. Damit werden die eigentliche Behandlungsdauer,
aber auch die Heilungsverläufe oft deutlich abgekürzt. Am Ende wird der Patient
weniger belastet.
Deshalb wollen natürlich immer mehr
Patienten diese modernen Therapieansätze für sich nutzen. Eigentlich ist es aus
gebührenrechtlicher Sicht kein Problem,
solche „neuen“ Leistungen zu berechnen.
Denn der Verordnungsgeber hat die
76 | Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
Berechnung von Leistungen, die nicht im
Leistungsverzeichnis
der
geltenden
Gebührenordnung GOZ aufgeführt sind,
eindeutig geregelt in § 6 Abs. 1 GOZ:
„Selbständige zahnärztliche Leistungen,
die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend
einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand
gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern auch eine nach Art,
Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige
Privat
B
STEFFI SCHOLL
ist Abrechnungsspezialistin und arbeitet
seit 2011 bei der ZA Zahnärztlichen
Abrechnungsgesellschaft AG in
Düsseldorf in der GOZ-Fachabteilung.
[email protected]
LosRobsos/fotolia
ANALOG BERECHNET UND
NICHT ERSTATTET?
Leistung im Gebührenverzeichnis dieser
Verordnung nicht enthalten ist, kann die
selbständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und
Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der
in Absatz 2 genannten Leistungen des
Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden.“
Die Kehrseite des Fortschritts zeigt
sich jedoch im Erstattungsverhalten von
privaten Krankenversicherern und Kostenerstattern wie Beihilfe oder Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK). Noch immer
wird – wie schon zu Zeiten der GOZ’88 –
der Grundsatz der freiwilligen Erstattung
von analog berechneten Leistungen vorgebracht. Die Beihilfestellen und die Post
hingegen erstatten erfahrungsgemäß
analog berechnete Leistungen gar nicht
oder nur in wenigen Einzelfällen.
Da das Thema so alt ist wie die zahnärztliche Gebührenordnung selbst, erfahren Gerichtsurteile, die sich mit dieser
Thematik auseinandersetzen, immer wieder besonderes Interesse. So auch die beiden Urteile vom 11.03.2013 des Verwaltungsgerichts (VG) Stuttgart (Az.: 13 K
Abrechnungstipp
4202/11 und Az.: 13 K 4557/11). Es hatte entschieden, dass die
photoaktivierte Desinfektion zu Recht als Analogleistung (hier
noch mit der GOZ-Nr. 219 analog) berechnet werden kann. Auch
sei die Erstattung nicht mit dem Argument abzulehnen, dass dieser Therapie noch die wissenschaftliche Anerkennung fehle. Die
konkret verhandelte Berechnung der photodynamischen Therapie
(PDT/PT) beziehungsweise antimikrobiellen photodynamischen
Therapie (aPDT) war schon in der „alten“ GOZ’88 nicht geregelt
und fand auch in die novellierte Gebührenordnung 2012 keinen
Eingang. In der GOÄ findet sich dazu ebenfalls keine Regelung. So
sind die Urteile aus Stuttgart unvermindert aktuell.
Konkret hatte die PBeaKK die Erstattung der GOZ 219 analog für eine „antimikrobielle photoaktivierte Desinfektion zur
Kariessterilisation“ abgelehnt. Der gegen diese Entscheidung eingelegte Widerspruch wurde von der PBeaKK ebenfalls zurückgewiesen. Zur Begründung hieß es: „Mit Hilfe der antimikrobiellen
Therapie werden bei Parodontose- beziehungsweise Parodontitis-Patienten versucht, die in den Zahnfleischtaschen vorhandenen Bakterien mit Hilfe der Laserenergie abzutöten. Die antimikrobielle Therapie stelle eine selbstständige Behandlungsmethode dar, die weder in der GOÄ noch in der GOZ geregelt sei. Dieser
Therapie fehle noch die wissenschaftliche Anerkennung.“
Das VG Stuttgart formulierte in seinem Urteil hingegen unter
anderem: „Nach § 6 Abs. 2 GOZ’88 können selbständige zahnärztliche Leistungen, die erst nach Inkrafttreten der Gebührenordnung für Zahnärzte auf Grund wissenschaftlicher Erkenntnisse entwickelt werden, entsprechend einer nach Art, Kosten- und
Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen berechnet werden. Die photoaktivierte Desinfektion konnte danach zu Recht unter Ansatz der
Nr. 219 GOZ abgerechnet werden. (...) Dem kann auch nicht entgegengehalten werden, der photoaktivierten Desinfektion fehle
die wissenschaftliche Anerkennung. Der Beklagte hat für diese
These keine hinreichenden Anhaltspunkte dargelegt.“
Nach Feststellung des VG Stuttgart waren die von der PBeaKK vorgenommenen Abzüge unberechtigt. Diese Entscheidung
dürfte vor allem für Praxen von Interesse sein, die die Photodynamische Therapie einsetzen. Dass grundsätzlich eine Analogberechnung möglich ist, sollte eigentlich unstrittig sein. So listet die
Bundeszahnärztekammer (BZÄK) die antimikrobielle Photodynamische Therapie (aPDT) in ihrem „Katalog selbstständiger zahnärztlicher, gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog zu berechnender Leistungen“ (Stand Oktober 2015) im Abschnitt E ausdrücklich auf.
Und auch in den Beschlüssen vom 26.05.2014 des GOZExpertengremiums (bestehend aus Vertretern der Landeszahnärztekammer Nordrhein, verschiedener berufsständischer und
Fachgesellschaften und GOZ-Experten der ZA AG) in Abstimmung mit der Deutschen Gesellschaft für Laserzahnheilkunde
(DGL) fand sich die „antimikrobielle photodynamische Therapie
(aPDT o. Ä.), je Parodont, Wunde, Kanal“ als analog zu berechnende Leistung.
Doch solange die privaten Krankenversicherer der hauseigenen Fehlauslegung folgen, in der es unter anderem heißt: „Es gibt
mit GOZ-Nr. 0120 eine Gebührenposition für die Laseranwen-
dung“ – was prinzipiell zutrifft –, ist auch weiterhin mit Erstattungsproblemen zu rechnen. Schon allein weil die Nr. 0120 GOZ
einen Zuschlag zu bestimmten Grundleistungen und keine
selbstständige und eigenständig bewertete Leistung darstellt.
Genau deshalb ist die Nr. 0120 auch selbst als Analogleistung
nicht heranziehbar.
Doch es gibt auch Licht im Erstattungsdschungel. So lehnt
die DKV beispielsweise die analoge Berechnung der photodynamischen Therapie (PDT) nicht grundsätzlich ab, versucht andererseits aber vorzugeben, welche Berechnungsweisen sie für
angemessen hält, zum Beispiel:
Quelle: DKV Deutsche Krankenversicherung AG (Stand 03/2013)
Basisgebühr
Zusatzgebühr
pro Zahn/
Implantat
Basisgebühr + Zusatzgebühr
1 × GOZ
1000a
Anzahl × GOZ
4025a
Anzahl × GOZ
4150a
PDT zzgl. Kosten verwendeter
Materialien
× 2,7-fach
× 2,7-fach
Dass Berechnungsempfehlungen von Herstellern und/oder
Versicherern völlig unverbindlichen Charakter haben, muss an
dieser Stelle ausdrücklich erwähnt werden.
Sehr hilfreich ist dagegen die Positionierung der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) in „Schnittstellen
BEMA – GOZ“: Sie äußert sich zur möglichen privaten Vereinbarung der PDT bei gesetzlich versicherten Patienten wie folgt: „Im
Rahmen der Parodontitistherapie ist beim Versicherten der GKV
der Einsatz eines Lasers zur Deepithelisierung, Entkeimung o. Ä.
als selbständige Zusatzleistung möglich, ohne dass der Versicherte seinen Anspruch auf die Sachleistung (Nrn. P200 ff.
BEMA) verliert. Gleiches gilt für die photodynamische Therapie.
Die Berechnung erfolgt jeweils gem. § 6 Abs. 1 GOZ und nicht
nach der Nr. 0120 GOZ.“ Das ist klare Argumentation, die vor
allem die wachsende Zahl der privat zahnzusatzversicherten
Patienten interessieren dürfte.
Ein Fazit: Bei der Berechnung von Analogleistungen folgt
man dieser Feststellung des GOZ-Senats der BZÄK (Klartext vom
27.06.2012): „Generell ist der behandelnde Zahnarzt allein
zuständig und verantwortlich für die Wahl der angemessenen
analogen Gebührennummer bei zahnärztlichen Leistungen, die
in der GOZ nicht abgebildet sind.“
Wohl begründbar kann allerdings die weitere Einschätzung
der BZÄK abweichend gesehen werden: „Eine zahnärztliche Leistung, die analog berechnet werden muss, kann in ihrer Ausgestaltung derart unterschiedlich gewichtet sein, dass die Fixierung auf
eine analoge Gebührennummer nicht sachgerecht wäre.“ Dagegen
kann die Vereinbarung nach § 2 (1, 2) GOZ angeführt werden: Sie
bietet eine gut abgesicherte Möglichkeit, unterschiedlich nötige
Steigerungssätze auch bei Analogberechnungen mit gleichen Analogziffern vorab einvernehmlich festzulegen.
Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
| 77
Abrechnungstipp
SUPRAKONSTRUKTIONEN
ERNEUERN UND ERWEITERN
Privat
Befundklasse 7 rückt mehr und mehr in den Fokus der Abrechnungspraxis.
Hier sind Erneuerungen, Erweiterungen und Wiederherstellungen von
Suprakonstruktionen einzusortieren. Und Implantatbehandlungen sind nichts
Exotisches mehr wie noch vor einigen Jahren.
| CHRISTINE BAUMEISTER-HENNING
CHRISTINE
BAUMEISTER-HENNING
ist seit 1982 im Praxismanagement aktiv
und zertifizierte Z-PMS-Moderatorin,
Business-, Team- und Konfliktcoach,
Sachverständige für Gebührenrecht.
[email protected]
I
mplantate und Suprakonstruktionen sind in den Zahnarztpraxen längst keine Ausnahme mehr. Dank einer Verbesserung der Techniken und Materialien lassen sich immer mehr
Patienten mit implantatgetragenem Zahnersatz versorgen.
Und dann gibt es noch die Patienten, die sich schon vor langer
Zeit für Implantate entschieden hatten und deren Versorgung
nun erneuert oder auch erweitert werden muss. Zudem kommt
es häufig zu Problemen bei der Bestimmung der Festzuschüsse
bei Erneuerungen, Erweiterungen und Wiederherstellungen
von Suprakonstruktionen.
Es gilt also sich mit dem Thema und damit auch der Befundklasse 7 auseinanderzusetzen.
Befundklasse
Grundsätzlich sind in die Befundklasse 7 Erneuerungen, Erweiterungen und Wiederherstellungen von Suprakonstruktionen einzusortieren. Bei den Hybridversorgungen, Versorgungen, die
sowohl zahn- als auch implantatgetragen sind, ergibt sich aus
den Richtlinien eine Besonderheit: Hier heißt es, dass vorhandene festsitzende Suprakonstruktionen einem natürlichen Zahn
gleichgestellt werden. In diesen Fällen finden die Festzuschüsse
Anwendung, die bei natürlichen Zähnen angesetzt werden.
78 | Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
identische Erneuerung rein
implantatgetragener ZE
„ix“ zählt nicht als
Befundveränderung
Befundgruppe 7
identische Erneuerung reiner Hybridversorgung
Erneuerung einer Suprakon- Festsitzend
struktion mit Befundveränderung: „x“, „f“ oder Einbe- Herausnehmbarer
Zahnersatz
ziehen eines „ww“-Zahns
Befundgruppen
2–4
Erneuerung von implantatgetragenem Zahnersatz
nach Befundveränderung,
Herausnehmbarer
aber identischer Zahl der
Zahnersatz
Zähne, die in die Prothesenkonstruktion einbezogen
sind
Befundgruppe 7
Festsitzend
Erneuerung
Hybridversorgung
Abnehmbar/
kombiniert
Befundgruppen
2–4
Befundgruppe 7
Abrechnungstipp
Anhand einiger Beispiele stellen wir Ihnen verschiedene Formen der Erneuerung des Zahnersatzes vor.
TP
R
B
8
7
6
5
4
sw
f
sw
SKM
BM
SKM
B
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
R
TP
Hier geht es um die erneuerungsbedürftige implantatgetragene Brückenkonstruktion. Es handelt sich um eine rein implantatgetragene
Suprakonstruktion und sie löst deshalb einen Festzuschuss nach Befundgruppe 7 aus. Bei Erneuerung von Suprakonstruktionen sind bei
identischer Erneuerung (ohne Befundveränderung) Befunde nach 7.2 und gegebenenfalls Verblendungen als Festzuschuss
anzusetzen.
FZ
3× 7.2, 1× 2.7 (andersartiger ZE)
BEMA
GOZ
5170, 2× 5120, 1× 5140, 2× 5000, 1× 5070, 2–6× 9050
Beispiel 2
Beispiel 2 befasst sich mit der Erneuerung einer abnehmbaren implantat- und zahngetragenen Prothesenkonstruktion (Cover denture)
mit zusätzlicher Verankerung durch ein neues Implantat regio 15. Es liegt eine Atrophie des Oberkiefers vor. Auch hier kommt die Befundgruppe 7 zum Tragen.
TP
E
ST
R
B
E
STV
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
STV
E
E
E
E
E
E
STV
E
E
E
E
E
E
f
sw
ew
x
ew
ew
ew
ew
sw
ew
ew
ew
sw
ew
ew
f
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
B
R
TP
Für diese Erneuerung der implantatgetragenen Prothesenkonstruktion wird der FZ nach Nr. 7.5 ausgelöst. Es handelt sich um eine
identische Neuversorgung, denn eine solche liegt immer dann vor, wenn sich die Zahl der in die Prothesenkonstruktion einbezogenen
Zähne nicht verändert. Ergänzende Implantationen, Explantationen oder Änderungen von Verbindungselementen werden nicht
berücksichtigt.
FZ
1× 7.5, 4× 7.6
BEMA
98bi, 97ai, ggf. 98di
GOZ
5170, 4× 5040, 4–12× 9050
Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
| 79
Abrechnungstipp
Beispiel 3
Hier geht es um die Erneuerung einer Hybridversorgung. Die Brücke regio 14 – 16 ist z. T. zahngetragen (16) und z. T. implantatgetragen. Zahn 13 musste jetzt entfernt und durch ein Implantat ersetzt werden. Da die vorhandene Brücke nicht mehr einwandfrei ist, wird
auch sie mit erneuert.
TP
KM
BM
SKM
SKM
R
K
BV
BV
BV
B
kw
b
sw
x
6
5
4
3
8
7
KV
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
B
R
TP
Liegt eine Erneuerung einer Suprakonstruktion mit Befundveränderung vor, sind keine Festzuschüsse nach Befundklasse 7 anzusetzen,
sondern ein solcher Fall ist wie eine Erstversorgung zu behandeln.
Regio 13 ist eine Befundveränderung vorhanden, daher fallen die Implantate regio 14 in den Ursprung zurück (d. h., „sw“ wird wie „f“
behandelt).
FZ
1× 2,3, 4× 2.7 (andersartiger ZE)
BEMA
GOZ
5170, 1× 2270, 2× 5120, 1× 5140, 1× 2200, 1× 5010, 1× 5070, 1× 5000, 2–6× 9050
TOTALPROTHESEN
FZ Nr. 7.7 lautet: „Wiederherstellungsbedürftige implantatgetragene Prothesenkonstruktion, Umgestaltung einer vorhandenen Totalprothese zur Suprakonstruktion bei Vorliegen eines zahnlosen atrophierten Kiefers, je Prothesenkonstruktion.“ Der FZ Nr. 7.7 wird
sowohl bei der Umgestaltung einer vorhandenen Totalprothese zur Suprakonstruktion bei zahnlosem atrophiertem Kiefer als auch für
jede Art von Wiederherstellungmaßnahmen an implantatgetragenen Prothesen (Erweiterung, Unterfütterung, Bruch-, Sprungreparatur, etc.) angesetzt. Bei Reparaturen ist der Festzuschuss 7.7 im Fall des einzeitigen Vorgehens einer Wiederherstellungsmaßnahme
nur einmal, bei zeitlicher Trennung der Wiederherstellungsmaßnahmen im Ergebnis zweimal ansetzbar.
Die Wiederherstellung einer Totalprothese im atrophierten zahnlosen Kiefer wird nach den Bema-Nummern 100ai bis 100fi abgerechnet. Liegt nach den ZE-Richtlinien 36b und 37 kein Ausnahmefall vor, erfolgt die Abrechnung der Wiederherstellung nach GOZ als
andersartige Versorgung. Für die Wiederherstellung der implantatgetragenen Verbindungselemente ist auch bei Vorliegen generell
kein Festzuschuss berechenbar.
TP
R
B
B
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
e
e
e
e
e
e
e
e
e
e
e
e
e
e
e
e
R
TP
SR
SR
SR
SR
Beispiel 4
In eine vorhandene Totalprothese (Ausnahmefall) werden nach Implantation regio 44, 42, 32 und 34 Locators eingearbeitet, außerdem wird die Prothese (im gleichen Zeitraum) unterfüttert.
FZ
1× 7.7
BEMA
100fi
GOZ
5170, 4× 5030, 4× 5080
80 | Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
Abrechnungstipp
Wird eine vorhandene Prothese bei Vorliegen eines zahnlosen atrophierten Kiefers zur Suprakonstruktion umgestaltet, ist der Befund
7.7 je Prothesenkonstruktion nur einmal ansetzbar, auch wenn zur Umgestaltung mehrere Maßnahmen, ggf. auch in getrennten
Arbeitsschritten, erforderlich sind.
BEB
Anzahl
Leistung
8011
1
Instandsetzen einer Prothese, Kunststoffbasis, Grundeinheit
0817
4
Abutmentauswahl, je Implantat
6533
3
Locator-Matrize einarbeiten, je Implantat
8034
4
Leistungseinheit, Sekundärteil
4
Ausblocken Unterschnitte
4
Ausschleifen ZE zur Matrizenaufnahme je Implantat
4
lötfreie Verbindung, je Verbindung
Das Umarbeiten der Totalprothese zur Suprakonstruktion durch Kappen auf Implantaten mit Locator ist als andersartiger ZE zu
betrachten. Die Unterfütterung wird nicht gesondert bezuschusst, weil sie im einzeitigen Verfahren erfolgte.
Werden die Locators in der Praxis eingearbeitet, können die folgenden zahntechnischen Leistungen zusätzlich berechnet werden:
Beispiel 5
Es erfolgt eine Erweiterung der implantatgetragenen Unterkieferprothese (Hybridkonstruktion) um die Zähne 16 und 17. Gleichzeitig
werden an den implantatgetragenen Teleskopkronen regio 13 und 23 sowie an den zahngetragenen Teleskopen 15 und 25 die labialen
Verblendungen erneuert.
TP
V
V
V
V
R
B
f
x
x
t
se
st
se
se
se
se
st
se
t
se
se
se
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
B
R
TP
Anmerkung der Autorin: Bei Wiederherstellungen müssen der Befund sowie die Art der Wiederherstellung im Feld „I. Befund des gesamten
Gebisses/Behandlungsplan“ nicht angegeben werden. Die Beschreibung der Art der Wiederherstellung muss im Feld „Bemerkungen (bei
Wiederherstellungen Art der Leistungen)“ erfolgen. Die Dokumentation des Befundes in diesem Beispiel dient dem besseren Verständnis.
FZ
7.7, 4× 7.3
BEMA
---
GOZ
4× 2310, 1× 5260
Die Prothese sowie auch die Teleskope werden insgesamt der Befundgruppe 7 zugeordnet, auch wenn die Teleskope 15 und 25 auf
natürlichen Zähnen platziert sind. Auch die erfolgte Befundveränderung ändert nichts an der Zuordnung zu Befundgruppe 7, denn in
den Festzuschussrichtlinien heißt es: „Bei Erneuerungen und Erweiterungen von festsitzenden, nach der Versorgung teilweise zahngetragenen Suprakonstruktionen werden bereits vorhandene Suprakonstruktionen ebenfalls natürlichen Zähnen gleichgestellt.“
Bei den Recherchen zu diesem Artikel fiel auf, dass es in den verschiedenen Kommentaren unterschiedliche Meinungen zu einzelnen
Versorgungen gab. Wir orientieren uns hauptsächlich am Kommentar von Liebold, Raff und Wissing, der auch in den meisten KZVen in
Zweifelsfragen herangezogen wird. Dennoch kann es in den einzelnen KZV-Bereichen abweichende Meinungen geben.
Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)
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