保護者同意書

「東アジア文化都市2016奈良市」交流事業参加申込書及び保護者同意書
ふりがな
氏名
生　年
月日等
ローマ字※1
氏名
申
込
者
年月　日
（　歳）
〒　－
現住所
学校名
在学
学校名等
学科
パスポートの
有無※2
該当に○印記入
学年
有りの場合のパスポートNo.
有り　無し
年
パスポートの有効期限
年　月　日
「東アジア文化都市2016奈良市」交流事業に、申し込みます。
交流事業に参加するにあたり、健康状態に問題はありません。
主催者などによる事業の安全・円滑な実施のための指示等に従い、集団の一員としての自覚をもって行動します。
感想文の提出、活動風景の報道や発表など、事業成果発表に全面的に協力します。
申込内容に事実と異なる記載はありません。
年　月　日
（宛先）　「東アジア文化都市2016奈良市」実行委員会委員長
保護者
「東アジア文化都市文化都市2016奈良市」の事業を理解し、上記申込者の交流事業への参
加に同意します。また、参加に伴い必要な個人情報の使用についても同意します。
氏名
印
申込者との続柄
現住所
電話番号
緊急連絡先（電話番号）
※1　ローマ字氏名は、必ずパスポートと同じ綴りかつ大文字で記入してください。
※2　パスポートをお持ちでない方または有効期限の短い方は、参加決定後速やかに取得または更新し
ていただく必要があります。

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