Eボートレース2016渡良瀬大会参加申込書

Ｅボートレース２０１６渡良瀬大会参加申込書
チーム名
代表者名
〒
代表者住所
代表者電話番号
No.
参加者氏名
性別
生年月日
1
S/H　．　．　2
S/H　．　．　3
S/H　．　．　4
S/H　．　．　5
S/H　．　．　6
S/H　．　．　7
S/H　．　．　8
S/H　．　．　9
S/H　．　．　10
S/H　．　．　No.
予備参加者氏名
性別
生年月日
1
S/H ．　．　2
S/H ．　．　住　所
電話番号
住　所
電話番号
※傷害保険に加入しますので、各項目の記入漏れがないようお願いいたします。
※チーム内に板倉町・小山市・野木町・栃木市・加須市・古河市に在住の方がいない場合は、在学の方・在勤の方の
お名前（どなたかお一人）と勤務地のご記入をお願いいたします。
氏　名
勤務地（該当に○印をお願いします。）
小山市　・　野木町　・　栃木市　・　加須市　・　古河市・　板倉町　

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