価格以外の評価点申請書記入例等

価格以外の評価点申請書
記入例
松本市営住宅寿団地Ｂ－１棟新築主体工事
工事名
住所
平成25～27年度において
松本市工事検査課の検査を受けた工事の工事
商号又は名称
成績評定点の単純平均を記載
（小数点以下第２位四捨五入１位止め）
代表者氏名
評価項目
企
業
の
施
工
企能
業力
評価内容
松本市○○１－１
㈱松本市
代表取締役　評価基準
配点
平成25～27年度において松本市
算出方法
最大
工事工事検査課の検査を受けた工事
評価点＝６点×（工事成績点－65）／（最高工事成績点－65）
6.0
成績の工事成績評定点の平均を基に
［小数点以下第３位四捨五入２位止め］
算出
表彰実績有（２回以上）
平成25～27年度における松本市
優良
からの表彰実績の有無
表彰実績有
工事
（入札案件と同一工種に限る。）
表彰実績無
の
技
術技保有
術
力者資格配置予定技術者の保有資格
技術士・１級施工管理技士等の資格を有する者を配置
２級施工管理技士等の資格保有期間が３年以上の者を配置
その他
の
施
建築ＣＰＤ運営会議に属する団体が認定する学習単位：３０単位以上
工
継続配置予定技術者の継続教育の学
建築ＣＰＤ運営会議に属する団体が認定する学習単位：２０単位以上
能教育習単位取得の状況
力
建築ＣＰＤ運営会議に属する団体が認定する学習単位：２０単位未満
ＩＳＯ14001又はエコ・アクション21認定事業所
ecoオフィスまつもと☆☆☆認定事業所
環境
環境対策への取組み
対策
災害松本市との災害時の応援協定等締結している
地
協定締結の有無
締結していない
域
貢消防
松本市消防団協力事業所として交付されている
献団表示証の交付の有無
活動
納税貢献
交付されていない
所得税の源泉徴収義務者のうち、市民税・県民税等の「特別
徴収義務者」となっていない事業者にマイナス評価
※添付書類及び提出時期については、別紙「価格以外の評価
点申請書添付書類一覧表（一般競争入札用）」を参照してくだ
さい。
75.5
25～27年度の工事成績
評定点の単純平均を記
載
○
1
0.5
○
0
※
1
0.5
○
0
0.5
○
1
0.3
一般事業主行動計画の策定・届出していない又は育児休業
制度を就業規則に規定していない
備考
0
ecoオフィスまつもと☆認定事業所
子育て支援
社会的
責任
0.5
0.5
社
障害者を常用労働者として、法定の障害者雇用率を上回って
企会
障害者雇用
雇用している又は法定雇用義務はないが雇用している
業貢
の献
障害者を常用労働者として、法定の障害者雇用率を上回って
社
雇用していない又は雇用していない
労働
会
福祉
性
労働環境として、経営事項審査の 30点以上である
・
労働福祉の状況（W₁）
30点未満である
地
一般事業主行動計画（国）の策定・届出を行っている
域
性
就業規則において育児休業制度を規定している
該当する
ものに○
1
ecoオフィスまつもと☆☆認定事業所
認定されていない
障害者を常用労働者として、法定の障害者雇用率の２倍を上
回って雇用している又は法定雇用義務はないが２名以上雇用
している
○○　○○　㊞
○
複数選択可
※
○
※
0
1
0.5
0
0.5
○
0
※
1
0.5
○
0
0.5
○
0
0.5
0
-1.5
○
※
（別紙）
価格以外の評価点申請書添付書類一覧表（一般競争入札用）
№
書類名称
1 配置技術者調書（総合評価落札方式）
提出の要否
「技術者の施工能力」のいずれかで
加点される場合に提出
2 法令による資格・免許の資格証の写し
「技術者の施工能力」の「保有資格」で
加点される場合のみ提出
3 ＣＰＤの学習単位履歴証明書
「技術者の施工能力」の「継続教育」で
加点となる場合のみ提出
4 ＩＳＯ14001又はエコアクション21認定事業所の認定証明書
5 障害者雇用状況報告書の写し又は障害者雇用状況申出書
6 経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書の写し
提出時期
「環境対策」で加点となる場合のみ提出
（ｅｃｏアクションまつもと認定事業所で
加点の場合は不要）
「障害者雇用」で加点となる場合のみ提出
必須
7 一般事業主行動計画策定・変更届の写し
「子育て支援」で加点となる場合のみ提出
8 就業規則の表紙及び育児休業制度を規定している頁の写
※上記書類は、価格以外の評価点申請書に添付のうえ、袋とじをして提出してください。
価
格
以
外
の
評
価
点
申
請
時
※「技術者の施工能力」のいずれかで加点される場合に提出
記入例
配置予定技術者調書（総合評価落札方式）
会社名：
㈱松本市
配置予定技術者について記入してください。
配置予定者の氏名
最
終
学
歴
松本市契約太郎
(生年月日Ｓ５０年５月５日)
松本市大学建築学科
Ｈ２０年卒業
法令による資格・免許(記載資格等・１級建築施工管理技士
しきれないときは別紙に記載取得年・Ｈ２５年４月１日
すること。)
登録番号・Ｃ123456789
証明期間又は
単位
単位取得期間
数
団体名
ＣＰＤ学習単位(記載しきれ
2013.7.1～2016.3.31
（一社）日本建設業連合会
30
ないときは別紙に記載するこ
と。)
合計
30
「証明期間の最終日が公告日以前３カ月以内で
証明期間が３カ年以内のもの」
又は
「単位取得期間の開始日が公告以前３カ年以内で
最終日が公告日以前のもの」
を記入

Download Report