価格以外の評価点申請書 記入例 ○○○○工事 工事名 住所 松本市○○１－１ 商号又は名称 ㈱松本市 代表者氏名 代表取締役 平成25～27年度において 評価基準 配点 松本市工事検査課の検査を受けた工 事の工事成績評定点の単純平均を記 平成25～27年度において松本市 算出方法 載 最大 工事 工事検査課の検査を受けた工事 評価点＝６点×（工事成績点－65）／（最高工事成績点－65） （小数点以下第２位四捨五入１位止 6.0 成績 の工事成績評定点の平均を基に ［小数点以下第３位四捨五入２位止め］ 算出 め） 企 業 実績有○回以上 2 評価項目 評価内容 の 工事 過去10年間の工事実績（同種工 施 実績 事）の有無 工 能 力 平成25～27年度における松本市 優良 企 からの表彰実績の有無 工事 （入札案件と同一工種に限る。） 業 の 技 術 力 工事 過去10年間の工事実績（同種工 実績 事）の有無 技 術 者 の 保有 施 資格 配置予定技術者の保有資格 工 能 力 継続 配置予定技術者の継続教育の学 教育 習単位取得の状況 実績有△回以上 1 実績無 0 表彰実績有（２回以上） 1 表彰実績有 0.5 表彰実績無 0 実績有 0.5 実績無 0 技術士・１級施工管理技士等の資格を有する者を配置 1 ２級施工管理技士等の資格保有期間が３年以上の者を配置 その他 0 建設工事（建築工事を除く）：学習単位が６０単位以上 1 建設工事（建築工事を除く）：学習単位が４０単位以上 0.5 建設工事（建築工事を除く）：学習単位が４０単位未満 ＩＳＯ14001又はエコ・アクション21認定事業所 ecoオフィスまつもと☆☆☆認定事業所 環境 環境対策への取組み 対策 ecoオフィスまつもと☆認定事業所 0.3 制度を就業規則に規定していない 災害 松本市との災害時の応援協定等 締結している 協定 締結の有無 締結していない 地 域 除雪 松本市との道路除融雪業務委託 締結している 貢 契約 契約の締結の有無 締結していない 献 社会的 責任 納税貢献 交付されている 交付されていない 所得税の源泉徴収義務者のうち、市民税・県民税等の「特別 徴収義務者」となっていない事業者にマイナス評価 備考 75.5 25～27年度の工事成績 評定点の単純平均を記 載 ○ ・加点となる場合は「工 事施工実績調書（総合 評価落札方式）」を提出 ○ ○ ○ ・加点となる場合は「配 置予定技術者調書（総 合評価落札方式）」を提 出 ○ ○ 1 0.5 社 障害者を常用労働者として、法定の障害者雇用率を上回って 会 障害者雇用 雇用している又は法定雇用義務はないが雇用している 貢 企 献 障害者を常用労働者として、法定の障害者雇用率を上回って 業 雇用していない又は雇用していない の 労働 社 福祉 労働環境として、経営事項審査の 30点以上である 会 労働福祉の状況（W₁） 30点未満である 性 ・ 一般事業主行動計画（国）の策定・届出を行っている 地 就業規則において育児休業制度を規定している 域 子育て支援 性 一般事業主行動計画の策定・届出していない又は育児休業 該当する ものに○ 0 0.5 ecoオフィスまつもと☆☆認定事業所 認定されていない 障害者を常用労働者として、法定の障害者雇用率の２倍を上 回って雇用している又は法定雇用義務はないが２名以上雇用 している 消防 松本市消防団協力事業所として 団 表示証の交付の有無 活動 0.5 ○○ ○○ ㊞ ○ 0 1 0.5 ○ 0 0.5 ○ 0 1 0.5 ○ 0 0.5 ○ 0 0.5 0 0.5 0 -1.5 ○ ○ 複数選択可 ※「企業の施工能力」の「工事実績」で加点される場合に提出 記入例 工 事 施 工 実 績 調 書 （総 合 評 価 落 札 方 式 ） 会 社 名 ： ㈱松 本 市 工事実績（同種・類似工事実績）を記入してください。 内 工 事 名 容 称 ○○○造成工事 発 注 機 関 名 松本市 工 工 事 場 所 長野県松本市○○○１丁目 契 約 金 額 ￥１００，０００，０００.- 事 名 工 称 期 平成２５年 ４月 ～ 工事成績評定点 平成２６年 ３月 ７０ 点 等 ・単体 受 注 形 態 等 ・ＪＶ ％(他の構成業者― 圧密・排水工法に 盛土載荷重工法 工 係る施工工法名称 事 概 要 ) 実績を求める 工法等（工事毎に 違います） 造成面積 3,000㎡ 全体の規模・寸法 1次造成：土工、盛土載荷重工法 2次造成：Ｌ型擁壁 ※「技術者の施工能力」のいずれかで加点される場合に提出 記入例 配 置 予 定 技 術 者 調 書 （総 合 評 価 落 札 方 式 ） 会社名： ㈱ 松本市 配 置 予 定 技 術 者 について記 入 してください。 配 置 予 定 者 の 氏 名 最 終 学 松本市 契約太郎 歴 (生年月日 Ｓ５０年 ５月 ５日) 松本市大学 建設学科 Ｈ２５年卒業 法令による資格・免許(記載 資 格 等・ ２級土木管理施行技士 しきれないときは別紙に記載 取 得 年・ Ｈ２３年４月１日 すること。) 登 録 番 号・ Ｃ123456789 ＣＰＤ学習単位(記載しきれ ないときは別紙に記載するこ と。) 「技術者の施工 証明期間又は 単 位 単位取得期間 数 団 体 名 （社）全国土木管理施行技士会連合会 2014.4.1～2016.3.31 30 社団法人 土木学会 2015.1.1～2016.1.1 20 能力」の「工事 ～ 実績」で加点さ れる場合のみ記 ～ 入 合計 工 事 名 称 ○○○造成工事 50 「証明期間の最終日が公告日以前３カ月以内で 証明期間が３カ年以内のもの」 発 注 機 関 名 工 松本市 又は 「単位取得期間の開始日が公告以前３カ年以内で 工 事 場 所 契 約 金 額 長野 県 松本 市 ○○○ 最終日が公告日以前のもの」 事 実 績 の 概 を記入 工 期 平成２５年 ４月 ～ 工事成績評定点 平成２６年 ３月 ７０ 点 実績を求める 要 ※ ￥１００，０００，０００.- 圧密・排水工法に 係る施工工法名称 工 事 内 容 工法等（工事毎に 違います） 盛土載荷重工法 造成面積 3,000㎡ 1次造成：土工、盛土載荷重工法 2次造成：Ｌ型擁壁 ※ 別に定める工事実績（同種工事）がある場合のみ記入すること。
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