2017 年度～2019 年度役員（理事）立候補申請書 日本心理劇学会選挙管理委員長 殿 私は，日本心理劇学会役員選挙において，本状をもって役員（理事）として立候補いた します。 記 会 員 番 号 （ フ リ ガ 氏 ナ 入会年度 ） 名 生 年 月 日 昭和 ・ 平成 年 月 日（ 歳） 連 絡 先 電 話 番 号 （ ） － E-mail 活 動 地 域 活 動 領 域 実 践 技 法 実 施 対 象 立候補理由 以上 2016 年 自署 月 日 印
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