平成
年
月
日
一般社団法人日本認知症ケア学会 選挙管理委員会 御中
一般社団法人日本認知症ケア学会
代議員選挙立候補届出書
私は，一般社団法人日本認知症ケア学会定款，代議員候補者選出規則に則り関係書類を添え，
代議員に立候補いたします．
代議員立候補者（太枠内は直筆に限る／要捺印）
Ⅱ．生年月日
ふりがな
Ⅰ．氏 名
印
Ⅳ．会
Ⅲ．所属先名称
員番号
Ⅴ．立候補理由*
Ⅵ．主たる社会活
動・学会活動・
業績
（3 つ以内）*
＊別紙で提出することはできません．枠内におさまるように記入してください．
推薦人名簿（太枠内は直筆に限る／要捺印）
推薦人署名（氏名）
会員番号
１．
印
２．
印
３．
印
＊推薦人（被選挙権を有する正会員）が推薦できる代議員立候補者は，所属選挙区から 2 名以内となります
事務局
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