平成 年 月 日 一般社団法人日本認知症ケア学会 選挙管理委員会 御中 一般社団法人日本認知症ケア学会 代議員選挙立候補届出書 私は，一般社団法人日本認知症ケア学会定款，代議員候補者選出規則に則り関係書類を添え， 代議員に立候補いたします． 代議員立候補者（太枠内は直筆に限る／要捺印） Ⅱ．生年月日 ふりがな Ⅰ．氏 名 印 Ⅳ．会 Ⅲ．所属先名称 員番号 Ⅴ．立候補理由* Ⅵ．主たる社会活 動・学会活動・ 業績 （3 つ以内）* ＊別紙で提出することはできません．枠内におさまるように記入してください． 推薦人名簿（太枠内は直筆に限る／要捺印） 推薦人署名（氏名） 会員番号 １． 印 ２． 印 ３． 印 ＊推薦人（被選挙権を有する正会員）が推薦できる代議員立候補者は，所属選挙区から 2 名以内となります 事務局 記入欄 北海道 東北 関東１ 中国・四国 九州・沖縄１ 関東２ 北陸・甲信越 九州・沖縄２ 東海 関西１ 関西２
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