理事候補者 様式 1 立候補申請書 一般社団法人 日本臨床神経生理学会 2015 年度理事候補者 立候補申請書 2015 年度理事選挙 選挙管理委員 殿 私は、2015 年度理事選挙において、本状をもって立候補いたします。 候補者氏名 所属・役職 専門分野 基礎 ・ 臨床 専門科 連絡先 住所 TEL e-mail 抱負 （200 字以内） （欠席事由） 社員総会に出席でき ない場合に記入 自署欄 （書面提出時） ※自署以外は、読解しやすいよう手書きを避け、パソコンで入力すること 〒100-0003 東京都港区芝浦 1-1-1 浜松町ビルディング 東芝ビル内郵便局 私書箱 41 号 株式会社コネット内 日本臨床神経生理学会 選挙管理委員殿 TEL: 03-6686-2119 FAX: 03-6672-9566 e-mail: [email protected]
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