黄色 運転免許証などの本人確認ができる書類をご用意ください 戸籍証明書等の請求書 香芝市長 ① 窓 口 に 来 ら れ た 方 ② ど な た の 証 明 が 必 要 で す か 様 平成 年 月 （ ） 日 住所 電話 フリガナ 氏名 印 ○ 大・昭 平・西暦 年 月 日生 年 月 日生 年 月 日生 □上記と同じ 本籍 奈良県香芝市 □上記と同じ 筆頭者 大・昭 ※亡くなられても変わりません 必要な 方 平・西暦 個人事項証明（抄本）などの場合、ご記入ください 大・昭 平・西暦 □B～D ③ ど の 証 明 が 必 要 で す か 戸籍全部事項証明（戸籍謄本） 通 戸籍個人事項証明（戸籍抄本） 通 除籍全部事項証明（除籍謄本） 通 除籍個人事項証明（除籍抄本） 通 改製原戸籍謄本 通 改製原戸籍抄本 通 受理証明（ 届） 届出日（ 年 日） 戸籍記載事項証明（ 届出日（ □本人 ④ 証 明 す る 方 と の 関 係 月 年 □配偶者 □上記の代理人 通 届） 月 （破産、禁治産等でない証明） 通 その他 日） □親子 身分証明 □祖父母・孫 通 通 □曽祖父母・ひ孫 委任状が必要です。 □その他（ ） ※請求理由をくわしく書いてください。 □権利行使・義務履行のため □国または地方公共団体の機関に提出するため ※注意事項は裏面に記載されています。ご不明な点は係におたずねください。 請求にあたっての注意事項 １．請求の理由の記載について (1) 権利の行使・義務の履行のために請求する場合 権利・義務の発生原因、内容とその権利行使または義務履行のために戸籍の記載事項の確認を必要とする理由を 詳細に記載してください。 (2) 国または地方公共団体の機関に提出する場合 戸籍謄本等を提出する国または地方公共団体名を記載してください。 また、その機関へ提出を必要とする理由も記載してください。 (3) その他の理由で請求する場合 戸籍の記載事項の利用目的、方法とその利用を必要とする理由を記載してください。 ２．資料の提供について 請求書に記載された内容から請求の理由が明らかでない場合には、資料の提供を求めることがあります。 ３．戸籍個人事項証明について 戸籍に記載されている方全員ではなく、一部の方についてのみ証明が必要な場合には、その方の個人事項証明を ご利用ください。 ４．本人確認資料について 窓口に来た方について、ご本人であることを確認できる書類の提示が必要です。 ５．権限確認書類について 窓口に来た方が、請求者の代理人・使者である場合には、代理権限または使者の権限を証明する書類が必要です。 ６．押印の要否について 交付請求書には、窓口に来た方の署名又は記名押印が必要です。 ７．罰則 偽りその他不正な手段により、戸籍証明書等の交付を受けた者は、刑罰（３０万円以下の罰金）が科されます。 事務処理欄（※記入しないで下さい） １ 点 （ 写 真 付 窓 ） 口 に 来 た 人 ２ の 点 本 人 確 認 権 限 書 類 □運転免許証(経歴) □住民基本台帳カード □パスポート □身体障害者手帳 □戦傷病者手帳 □外国人登録証明書 □船員手帳 □電気工事士免状 □海技免状 □教習資格認定証 □耐空検査員の証 □無線従事者免許証 □国・地方公共団体の機関が発行した写真付き身分証明書 □在留カード、特別永住者証 □特種電気工事資格者認定証 □小型船舶操縦免許証 □動力車操縦者運転免許証 □猟銃・空気銃所持許可証 □運航管理者技能検定合格証明書 □宅地建物取引主任者証 □特種電気工事資格者認定証 □認定電気工事従事者認定証 □療育手帳 □警備業法第23条第4項の合格証明書 □健康保険証 □預金通帳 □後期高齢者医療被保険者証 □年金手帳 □キャッシュカード □住民基本台帳カード写真無 □年金証書 □クレジットカード □介護保険被保険者証 □共済組合員証 □母子手帳 □医療機関の診察券 □法人が発行した身分証（社員証） □押印した印鑑に係る印鑑登録証明書 □国・地方公共団体の機関の発行した写真付き資格証明書 □その他氏名が確認できるもの（ ） □学生証 □老人医療受給者証 □危険物取扱免状 □恩給証書 □委任状 □戸籍謄本 □資格証明書 □身分証明 □疎明資料 □登記事項証明書 □その他 □面識 受 付 作 成 交 付
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