就 労 証 明 書 幼稚園 【子ども】 保育所 ○○○ 【保護者】 氏名 氏名 佐世保 （ 自 営 業 等 ） 佐世保 一郎 平成 25 年 8 月 25 日生 佐世保 花子 平成 27 年 9 月 15 日生 子どもの（ 父 ・ 母 ） 桂子 ※ 就労先変更の場合（保護者記入） 前職退職日 平成 氏 子どもから 名 事業主 佐世保 桂子 佐世保 五郎 ）・ 祖父・祖母 150 日 S・H24／12／1 S・H46／ 4／1 420 時間 家族従事者 ）・ ）・ ）・ 時 分 ～ 時 分 時 分 ～ 時 分 時 分 ～ 時 分 時 分 ～ 時 分 農 林 業 漁 業 田（ ）ａ 畑（ ）ａ 果樹園（ 山林（ ）ａ ハウス（ ）ａ その他（ （ ） 船上勤務 上記以外 （ 事業所名 （ 内容 （ 陸上勤務 佐世保弁当 福石店 弁当販売 自宅に同じ （ ・ ・ 自宅外（ 従事者数（ 船名（ 日 時間 日 時間 日 時間 ）ａ 就労開始日 時間 祖父・祖母 60 時間以上であるか確認して下さい。日 １か月の就労時間が ）・ 祖父・祖母 ※ 就労時間 時間 父・母・ （ 営業時間 就労日数 30 祖父・祖母 所在地 １か月の 日 父・母・ （ 主な水産物 １か月の 7 時 00 分 ～ 6 時 00 分 祖父・祖母 就労形態 日 25 祖父・祖母 父・母・ （ 主な農作物 月 10 時 00 分 ～ 16 時 00 分 父・母・ （叔父）・ 父・母・ （ 作付面積 年 就 労 時 間 見た続柄 父・母・ （ 会社名・職業名 畜産（ S・H ／ ／ S・H ／ ／ S・H ／ ／ S・H ／ ／ ）ａ ） ）人 ）（ ｔ） 農林業・漁業・上記以外の欄に、 ） 従事者数（ ） 電話番号（ それぞれ就労状況が記入されて ）人 いるか確認して下さい。 31-1111 ） ） 福石 町○○○－××） ７ 時 00 分 ～ 15 時 00 分） 裏面「依頼書」の依頼人欄にご記入後、担当地区の民生委員の方から確認署名・押印を貰って下さい。 ただし、最新の源泉徴収票又は確定申告書の控え（第１表・第２表）があれば不要です（どちらも写し可）。 ※ 記入もれがある場合は、受付できませんのでご注意下さい。 （受付） 必要量 標・短 提出（ 母・父・施設・郵便・ ） 認変 職変 確認 依 頼 書 平成 年 月 日 （民生委員・児童委員名） 八幡 次郎 様 （依頼人） 所 佐世保市八幡町 2-2 ﾏﾝｼｮﾝ佐世保 202 氏 名 佐世保 【依頼人記入欄】 電話番号 佐世保 住 印 桂子 090-8765-4321 下記の事項について、調査（状況確認）をお願いします。 記 使 用 提 目 的 出 保育所等入所に係る添付書類 先 所 在 地 佐世保市高砂町５番１号 名 佐世保市役所 称 電話番号 調査事項（状況確認） 依 ※ ※ ※ 頼 事 子ども支援課 （代表）２４－１１１１ （内線）５４３１～５４３３ 保護者等の就労状況について（詳細は裏面に記載） 項 依頼書は、上記の目的以外には、使用できません。 調査結果のお渡しには、日数を様子場合があります。 長崎県は、「証明」等の表現は用いず、「依頼書」として対応しています。 【民生委員・児童委員記入欄】 依頼事項について調査（状況確認）した結果は、次のとおりです。 ※ 確認結果をご記入下さい。 裏面記載のとおり確認しました。 調査（確認）結果 （記載例）裏面のとおり確認しました。 平成 年 月 最新の 最新の源泉徴収票又 源泉徴収票又は 収票又は確定申告書の 確定申告書の控え（第 日 １表・第２表）があれば、 があれば、民生委員児童委員 の証明は 証明は不要です 不要です（ です（どちらも写 どちらも写し可）。 民生委員・児童委員 所 氏 名 佐世保市 八幡 町（丁目） 八幡 次郎 3 番（地） 30 八 幡 住 印 号
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