東京都職員Ⅱ類［福祉］受験申込書兼履歴書 写真を必ず貼付 (平成 年 月 日作成） 性別 ふりがな 上半身脱帽正面向 3か月以内に撮影 サイズ（4㎝×3㎝） 写真裏面に氏名を 記入 氏 名 生年月日 昭和・平成 年 月 日生（満 歳） 電 話 ふりがな 〒 － （ ） 現住所 携帯電話 線 最 寄 駅 駅まで 分 （ ） 電話 現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入すること。 連絡先 学 歴 〒 － （ ） 学 校 名 学部・学科名 期 間 と 在い高 。学順等 中に学 の記校 場入か 合す ら も る最 記。 終 入 学 す 歴 る ま こ で 古 ( S･H ) 年 月から ( S･H ) 年 月まで ( S･H ) 年 月から ( S･H ) 年 月まで ( S･H ) 年 月から ( S･H ) 年 月まで 修学 年数 修学区分 （該当するものに○） 卒業 年退学 卒業見込 在学中 卒業 年退学 卒業見込 在学中 卒業 年退学 卒業見込 在学中 受験資格の基礎となる資格・免許等を記入すること。 受 験 資 格 資格・免許名等 取得年月日 平成 年 月 短大を卒業した方で社会福祉関連事業経験２年以上の方 勤 務 先 職 歴 東京都職員（常勤）としての職歴の有無 志 望 動 機 (注） 裏面（次頁）にも記入事項があります。 取得 ・ 取得見込 平成29年3月末日時点、 社会福祉関連事業経験通算 在職期間 ( S･H ) ( S･H ) 年 月から 年 月まで ( S･H ) ( S･H ) 年 月から 年 月まで ( S･H ) ( S･H ) 年 月から 年 月まで 年 月 職 務 内 容 有 ・ 無 （いずれかに○印を付してください。） 地方公務員法第１６条の欠格事項に該当する次の者は、 受験できません。 (1) 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む） (2) 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受け ることがなくなるまでの者 (3) 東京都職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経 過しない者 (4) 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した 政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又は これに加入した者 私は、東京都職員採用選考を受験したいので、裏面（前頁） のとおり申し込みます。 なお、私は選考案内に掲げてある受験資格をすべて満た しております。また、この申込書のすべての記載事項は事実 と相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 （注）この欄は申込者本人が直筆で記入してください。
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