留意事項 様式第４号 平成 年 月 日 ひろしま地球環境フォーラム 会 長 清 水 希 茂 様 【活動に要した経費】 事業収支決算書の支出 所在地 の「合計」欄の額を記 名 称 入してください（ひろ しま地球環境フォーラ 代表者 ムからの助成金を充て るものだけでなく，環 境活動に必要となった 平成 28 年度環境活動支援助成金事業実績報告書 経費の総額です。） 。 印 助成金の交付決定を受けた環境活動が終了したので，次のとおり実績を報告します。 【助成金交付申請額】事業 収支決算書の支出の「助成 対象経費小計」欄の額を記 入してください（助成決定 通知の「助成決定額」を上 回ることはできません。）。 １ 環境活動に要した経費及び助成金交付申請額 活動に要した経費 金 円 助成金交付申請額 金 円 ２ 環境活動の実施結果等 環境活動の名称 連携したひろしま地球環境 フォーラム会員企業・団体名 【活動実施結果】フォーラム会員企業・団体 との具体的な連携内容を明記するとともに， 環境活動の具体的な実施状況・場所等につい て詳しく記入してください（「別紙のとおり」 として別紙を添付しても構いません。） 。 活動実施結果 （フォーラム会員企業・団体 との具体的な連携内容及 び活動場所を含む。 ） 【活動人数】10 名以上が参加する 活動でなければなりません。 活動人数 活動期間 名 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで 広く県民に周知するために 行った情報発信の方法 ※ 環境活動終了後１か月以内に提出すること。 担 当 者 氏 名： 【広く県民に周知するために行った情報 発信の方法】環境活動終了後速やかにその 成果等を広く県民に周知するための情報 発信を行わなければなりませんが，その方 法（何の媒体でどのように行ったか）につ いて記入してください（事前に行った開催 案内等のことではありません。） 。 電 話 番 号： Ｆ Ａ Ｘ 番 号： E-mail ｱﾄﾞﾚｽ ： 【活動期間】平成 28 年４月１日 以降に開始し，かつ，平成 29 年１月 31 日までに終了する活 動でなければなりません。ただ し，助成対象となる経費は，平 成 28 年９月１日から平成 29 年 １月 31 日までの期間中に納品， 実施及び支払が行われるものに 限ります。
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