地域貢献（消防団活動）実績調書

地域貢献（消防団活動）実績調書
※基準日の直前の２年間の実績のみ有効です。
商　号
活動の概要
活動場所
平成　年　月　日～平成　年　月　日
活動期間
平成　年　月　日～平成　年　月　日
活動人数
延べ人数　人　／実人数　人
具
体
的
な
活
動
内
容
災害時における応急措
置に関する協定参加の
有無
軽井沢町消防団
加入者名
消防団協力事業所
表示制度加入の有無
有　・　無
協定参加年月日
平成　年　月　日
氏
名
氏
名
氏
名
氏
名
氏
名
氏
名
有　・　無
制度参加年月日
平成　年　月　日
主観的要素における地域貢献の実績及び軽井沢町消防団加入人数を加点対象として申請する場合は、
地域貢献活動の証となるもの（新聞記事・広報記事・写真等）と、この調書を作成のうえ提出して
ください。　（活動ごとに別調書としてください。）
また、消防団活動に該当する場合は、軽井沢町消防団員氏名を記入のうえ提出ください。なお、他市
町村の消防団に加入の場合は氏名のあとにその市町村名を記入すること。

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