別記様式第１号 年 文 京 区 長 月 日 殿 住 所 会 社 名 代 表 者 参 加 申 込 印 書 プロポーザル方式による提案書の募集について、必要書類を添えて、参加を申し込みます。 なお、下記の記載事項及び提出書類の記載内容は事実と相違ないことを誓約いたします。 記 １ 件 名 ふれあいサロン提案型講座企画・運営業務委託 ２ 文京区競争入札参加資格以外の参加資格 該当する場合に、□にチェックしてください。 □⑴ 団体（事業者）であること。 □⑵ 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項に規定する者 に該当しないこと。 □⑶ 文京区指名競争入札の参加資格を有する者に対する指名停止取扱要綱（１８文総契 第３４７号）による指名停止処分を受けていないこと。 □⑷ 文京区契約における暴力団等排除措置要綱（２３文総契第３０６号）第４条第 1 項 の入札参加除外措置を受けていないこと。 □⑸ 宗教や政治活動を行う団体（事業者）でないこと。 □⑹ 特定の公職者（候補者を含む）、又は政党を推薦、支持、反対することを目的とした 団体（事業者）でないこと。 ３ 提出書類 提出する書類の□にチェックしてください。 □⑴ 企画提案書 □⑵ 団体（事業者）概要 □⑶ 団体（事業者）組織図及び役員・職員（事務従事者）名簿 □⑷ 直近事業年度の収支計算書等会計が明示されているもの □⑸ 定款又は団体の組織運営等に関する規定を定めた規約等の写し □⑹ 見積書 ４ その他 参加申込みに当たり、特筆すべき事項があれば記載すること。ただし、本頁内に収める こと。 （担当者） 所属部署 氏 名 電 話 Ｆ Ａ Ｘ
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