第 71 回日本消化器外科学会総会 会長 島田 光生 殿 撮影承諾書 私は, ① 2016 年 7 月 日予定の( ) ② 2016 年 7 月 日予定の( ) ③ 2016 年 7 月 日予定の( ) にて,取材を受けるにあたり, ① 会社名( ) 担当者( ) ② 会社名( ) 担当者( ) ③ 会社名( ) 担当者( ) からその目的,意義について十分な説明を受け理解いたしましたので,承諾します. 2016 年 所属 氏名 月 日
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