撮影承諾書

第 71 回日本消化器外科学会総会
会長
島田 光生 殿
撮影承諾書
私は,
① 2016 年 7 月
日予定の(
)
② 2016 年 7 月
日予定の(
)
③ 2016 年 7 月
日予定の(
)
にて,取材を受けるにあたり,
① 会社名(
) 担当者(
)
② 会社名(
) 担当者(
)
③ 会社名(
) 担当者(
)
からその目的,意義について十分な説明を受け理解いたしましたので,承諾します.
2016 年
所属
氏名
月
日