日本消化器外科学会 第 70 回総会 代理発表届出書 代理発表届出書 第 70 回日本消化器外科学会総会 殿 会 長 今 野 弘 之 日本消化器外科学会 学術委員会 委員長 山 本 雅 一 殿 このたびの第 70 回日本消化器外科学会総会での演題発表にあたり，以下のごとく 代理発表をいたしますことをご報告申し上げます． 月 記入年月日 2015年 ※太枠内を記入してください 日 記入者名 代理発表演題 演題番号または 演題 ID 演題タイトル 筆頭演者名 ㊞ 連絡先 E-mail ㊞ 連絡先 E-mail 筆頭演者所属 代理発表者情報 代理発表者名 日本消化器外科学会 会 員 番 号 G ・番号不明 ・非会員 代理発表者所属 代理発表の理由 代理発表の演題の業績は，筆頭演者に帰属し，代理発表者の業績にはなりません． □同意する □同意しない ※同意しない場合には，筆頭演者の変更は出来ません． 受取日 2015 年 月 受取者 日 事務局 確認
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