日本消化器外科学会
第 70 回総会 代理発表届出書
代理発表届出書
第 70 回日本消化器外科学会総会
殿
会 長 今 野 弘 之
日本消化器外科学会 学術委員会
委員長　山 本 雅 一
殿
このたびの第 70 回日本消化器外科学会総会での演題発表にあたり，以下のごとく
代理発表をいたしますことをご報告申し上げます．
月
記入年月日 2015年
※太枠内を記入してください
日
記入者名
代理発表演題
演題番号または
演題 ID
演題タイトル
筆頭演者名
㊞
連絡先 E-mail
㊞
連絡先 E-mail
筆頭演者所属
代理発表者情報
代理発表者名
日本消化器外科学会
会 員 番 号
G
・番号不明
・非会員
代理発表者所属
代理発表の理由
代理発表の演題の業績は，筆頭演者に帰属し，代理発表者の業績にはなりません．
□同意する
□同意しない
※同意しない場合には，筆頭演者の変更は出来ません．
受取日
2015 年
月
受取者
日
事務局
確認