様式第１号 平成 年 月 日 参加申込書 淡路市長 様 住所又は所在地 商号又は名称 代表者職氏名 担 当 者 名 電 話 番 号 印 電 子 メ ー ル フ ァ ッ ク ス 平成２８年６月２４日付けで公告のあった、下記の業務に係るプロポーザル方式による提案書の 募集について参加したいので、下記の添付書類を添えて申し込みます。 なお、本書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 記 １ 業務名 淡路市ホームページ再構築業務委託 ２ 添付書類 ① 企業の概要（パンフレット等） ② 誓約書（様式第２号） ③ 会社概要書（様式第３号） ④ 受託実績調書（様式第４号） ⑤ 業務工程表（様式第５号） ⑥ 見積書（様式第６号） ⑦ ＣＭＳ機能要件一覧（様式第７号） ⑧ 税務署発行の納税証明書の写し 様式第２号 平成 誓 年 月 日 約 書 淡路市長 様 住所又は所在地 商号又は名称 代表者職氏名 印 私は、次の事項について誓約します。 また、これらに万一違反する行為があったときは、参加資格の取消しを受けること、また、契約 後の場合は本契約及び本業務に係る違反又は解除によって淡路市に生じた全ての損害を賠償するこ とに異議を申しません。 １ 淡路市ホームページ再構築業務委託に係るプロポーザルの参加意向申出に当たり提出した添 付書類を含む全ての書類は、委託内容を十分に承諾した上で真実に基づいて記載したものです。 ２ プロポーザル募集要項内の「２ 参加資格」の全ての要件を満たします。 ３ 当該業務のプロポーザルに参加するに当たっては、契約及び業務実施等に係る関係法令及び 諸規定を遵守し、誠実にこれを履行します。 ４ 本件に関して知り得た情報を機密情報として取り扱い、他の目的への使用、第三者への開示 及び漏えいをいたしません。 ５ 淡路市個人情報保護条例については、制定の趣旨を遵守します。 ６ 納付すべき市区町村税については、滞納していないことを誓約し、また認定期間中に納付状 況について、調査されることについて同意します。 様式第３号 会社概要書 １ 商号又は名称 本社所在地 〒 最寄りの拠点 〒 ２ ３ 設立年月日 ４ 資本金 千円（平成２７年度） ５ 年度売上高 千円（平成２７年度） ６ 従業員数 人（平成２７年度） 事業内容 ７ 沿 革 ８ ※ 記載する欄が不足する場合は、適宜追加すること。 様式第４号 受託実績調書 過去３か年（平成２５年度～平成２７年度）における、自治体のホームページ制作・再構築の全 ての受託実績を記載してください。 業務名 発注者 業務の概要等 ホームページアドレス ※ 一部分の制作は含まないこと。 ※ 記載する欄が不足する場合は、適宜追加すること。 契約金額 公開ページ数 様式第５号 業務工程表 履行期間：契約締結の日から平成２９年３月３１日までの間 平成２８年度 工 種 ８月 ９月 １０月 ※ Ａ４用紙１ページ以内、ガントチャート形式で作成すること。 ※ 記載する欄が不足する場合は、適宜追加すること。 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 様式第６号 見 積 書 １ ホームページ再構築業務委託 項 目 単位：円 金額（税抜き） 備 考 企画・構築・打合せ ページデザイン データ移行 アクセシビリティの対応 システム構築 マニュアル作成、操作研修 その他 合 計 ２ WEB サーバ・CMS 維持管理等に係るシステム保守費 項 目 金額（税抜き） 単位：円 備 考 平成２９年度保守費 平成３０年度保守費 平成３１年度保守費 平成３２年度保守費 平成３３年度保守費 合 計 ※ WEB サーバ・CMS 維持管理等に係るシステム保守費は、淡路市長期継続契約を締結 することができる契約を定める条例（平成１９年条例第４８号）及び淡路市長期継続 契約を締結することができる契約を定める条例の運用要領（平成２０年訓令第３号） により、平成２９年度から５か年にわたり、長期継続契約をする予定です。今回の「淡 路市ホームページ再構築業務委託」見積りには、計上しないようにしてください。 ※ 記載する欄が不足する場合は、適宜追加すること。 ※ 見積書の内訳書（任意様式）を別途添付すること。 様式第８号 平成 年 淡路市 総務部 管財課 宛 住所又は所在地 電 話 番 号 社 名 氏 名 電 子 メ ー ル フ ァ ッ ク ス 質 問 書 淡路市ホームページ再構築業務の提案について、次の項目を質問します。 該当箇所・ページ 質 問 項 目 要 旨 月 日 様式第９号 平成 年 月 日 淡路市長 様 住所又は所在地 商号又は名称 代表者職氏名 企画提案書 次の業務について、企画提案書を提出します。 業務名 淡路市ホームページ再構築業務委託 印 様式第１０号 辞 退 届 平成 年 月 日 淡路市ホームページ再構築業務委託に関するプロポーザルに参加しましたが、辞退し ます。 淡路市長 様 住所又は所在地 商号又は名称 代表者職氏名 印
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