別紙様式 平成 独立行政法人日本学術振興会 年 月 日 理事長 殿 協賛・寄附申込者 氏名 ㊞ （法人の場合は名称及び代表者） ノーベル・プライズ・ダイアログ東京 2017 広告協賛・寄附申込書 趣旨に賛同し、下記のとおり、独立行政法人日本学術振興会が実施するノーベル・プライズ・ダ イアログ東京 2017 に対し、広告協賛・寄附します。 記 １ ２ ３ 広告協賛・寄附の別 協賛・寄附の方法 協賛金品の内容 □ 広告協賛 オフィシャルメインパートナー（1,500 万円程度） □ 広告協賛 イベントスポンサー（500 万円程度） □ 寄附（金額指定なし） □ 金銭の金融機関振り込み □ 現物寄附 □ その他（ ） 金 円也 協賛品の名称、数量（ ４ 協賛・寄附の予定年月日 平成 ５ 領収書（受領書）宛名 □ 協賛・寄附申込者と同じ □ その他（ □ 氏名（法人名）の掲載に同意します □ 氏名（法人名）の掲載に同意しません ６ ７ 広報印刷物等への掲載 年 月 ） 日頃 その他 連絡先住所 〒 電話番号 メールアドレス 氏名（法人名）の 英語表記 （法人の場合） 担当者部署名・氏名 （備考）１．ご記入の上、ご郵送ください ２．□には、いずれかにチェック☑を付してください ３．広告協賛・寄附に条件等がある場合は、 「７ その他」にご記載ください。 ）
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