申込日
平成27年
平成27年度公認指導員養成講習会受講申込書
月
日
月
日
申込競技名
フリガナ
男
氏　名
印
女
生 西暦
年
月
日
年
（　歳）
ローマ字
（大文字で記載）
連絡先
電話番号
（携帯電話）
自宅
電話番号
メールアドレス ＠
携帯E-mail
＠
お住まいの
都道府県
郵便番号
住　所
（都道府県
から記載）
勤務先名
職種
※いずれか
を選択
〒
・小学校教員　・中学校教員　・高校教員・大学・高専教員　・公務員　・会社員(団体職員含む)
・工員・商店員　・農業・漁業　・医師 ・自由業(弁護士・僧)　・団体役員・商工自営・主婦
・学生　・無職　・その他
する　・　しない
共通科目Ⅰ免除
申請の有無 ※免除をする場合、下記のいずれの資格で免除を行うか番号に○をつける
No.
◆日本体育協会公認指導者有資格者（※スポーツリーダーは除く）として免除を行う
資格名：
1
登録番号：
有効期限：西暦　年　月　日
2
3
◆免除適応コース共通科目修了証明書取得者として免除を行う
※証明書類の提出必要
◆その他の免除理由（スポーツリーダー、スポーツ少年団認定員を含む） ※証明書類の提出必要
資格名：
する　・　しない
専門科目免除
申請の有無 ※免除をする場合、下記のいずれの資格で免除を行うか番号に○をつける
※専門科目免除は必ず各競技団体に確認して下さい。
No.
1
2
◆免除対象資格により、免除を行う。
資格名：
◆その他の免除理由
※証明書類の提出必要
※証明書類の提出必要
資格名：
※共通科目・専門科目の免除を行う際には、申込書の裏面に各々証明できる証明書類（コピーで可）を添付する
こと。

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