※受付年月日 ※欄は記入不要です 平成28年度 志免町職員採用試験申込書 職 種 氏 ※受験番号 一般行政職 ・ 保健師 （ いずれかを○で囲む ） ふりがな 性 別 名 生 年 月 日 男 ・ 女 ・写真の裏面に氏名 を記入してこの欄に 貼ってください 昭和 年 月 日生 平成 現 住 所 〒 連 絡 先 〒 満 歳 平成２９年４月１日現在 ― 固定電話 － － 携帯 － － （現住所と同じ場合は記入不要） ― 固定電話 － － 修学期間 学校名 携帯 － － 学部名 学 科 名 ○で囲む 年 月から 卒業・卒業見込 年 月まで 年在学・中退 そ の 前 年 月から 卒業・卒業見込 年 月まで 年在学・中退 そ の 前 年 月から 卒業・卒業見込 年 月まで 年在学・中退 最 終 学 歴 ・6ヶ月以内に撮影し た縦４㎝横３cm程度 の正面からの顔写真 在職期間 最 終 年 月から 年 月まで 勤務先の住所・名称 部課名・職務内容 在職中・退職 （○で囲む） 職 歴 そ の 前 年 月から 年 月まで そ の 前 年 月から 年 月まで そ の 前 年 月から 年 月まで 取得（見込）年月日 免 許 ・ 資 格 等 免許・資格等名称 年 月 日 年 月 日 年 月 日 私は、志免町職員採用試験の受験申込みをします。なお、私は以下に掲げる各号のいずれにも該当しておりま せん。また、この申込書のすべての記載事項は事実に相違ありません。 (1)成年被後見人又は被保佐人（民法経過措置としての準禁治産者を含む。） (2)禁こ以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 (3)志免町において懲戒免職の処分を受け、その処分の日から２年を経過しない者 (4)日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その 他の団体を結成し、又はこれに加入した者 平成 年 月 日 署名
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