第三者行為(暴行等)による傷病届 被 住所および 〒 電話番号 住所 － （電話番号 害 フ リ ガ ナ フ 被害者氏名 者 (世帯主との続柄： ガ 年 住所および 〒 電話番号 住所 月 日生 被 保 険 者 証 記 号 ・ 番 号 － － ） 岸国 生 年 月 日 加害者氏名 先 ） 世帯主氏名 （電話番号 務 － － フ リ ガ ナ 勤 － ナ 個 人 番 号 （マイナンバー） 生年月日 第 三 者 （ 加 害 者 ） ) 個 人 番 号 （マイナンバー） リ 〒 年 月 日生 － 所 在 地 名 称 発生日時 （電話番号 年 月 日 午前・午後 時 － － ） 分頃 発生場所 事 件 の 状 況 被害届受理番号 事件の概要 医療機関 診 療 内 容 所 在 地 医療機関名 初 診 日 傷 病 名 交渉の進捗 交 渉 の 状 況 届出警察署 （電話番号 年 月 日 － 全 治 見 込 － ） 週間・ヶ月 示談又は和解した ・ 示談又は和解交渉中 ・ 交渉していない ※該当するものに○をつけてください 示談または 和解の内容 ※示談又は和解が成立した場合に記入してください 上記のとおり届け出るとともに、次の事項について誓約いたします。 １ 上記内容について間違いがないこと。 ２ 万が一、内容に偽りがあった場合は、保険者が負担した医療費を返還すること。 岸和田市長 様 年 届出人住所 届出人氏名 ※ ※ 被保険者が未成年の場合は、親権者又は世帯主が届け出てください。 添付書類：同意書、誓約書（誓約が得られた場合） 印 ○ 月 日 ※この用紙は、「第三者行為(暴行等)による傷病届」の各欄に収まらないときに使用してください。 事件の概要 傷病名 示談または和解の内容 同 事 件 の 概 要 発 生 日 時 年 意 月 書 日 午前・午後 時 分頃 発 生 場 所 被害者氏名 加害者氏名 上記事件について、下記の事項に同意いたします。 記 １ 国民健康保険法による保険給付を受けた場合は、国民健康保険法第 64 条第１項の規定に基づ き、私が第三者に対して有する損害賠償請求権を貴職が給付の限度額において取得し、行使し、 かつ賠償金を受領すること。 ２ 貴職が、保険事故の原因、内容、損害や責任の程度、及び損害保険会社からの支払状況確認の ために必要な情報を医療機関及び損害保険会社等から提供を受けること。 ３ 貴職が、本件関係書類を損害保険会社等へ提出すること。 ４ 第三者との示談または和解に至った際は、貴職にその内容をもれなく、かつ遅滞なく申し出る こと。 ５ 第三者に白紙委任状を渡さないこと。 ６ 第三者から金品を受けたときは、受領年月日、内容、金額（評価額） 、をもれなく、かつ遅滞 なく貴職に届け出ること。 岸和田市長 様 年 同意者(被害者)住所 同意者(被害者)氏名 ※ ※ 被保険者が未成年の場合は、親権者又は世帯主が同意してください。 添付書類：第三者行為(暴行等)による傷病届、誓約書（誓約が得られた場合） 印 ○ 月 日 誓 事 件 の 概 要 発 生 日 時 年 約 月 書 日 午前・午後 時 分頃 発 生 場 所 被害者氏名 加害者氏名 岸和田市国民健康保険の被保険者が保険給付を受けた上記事件は、私の不法行為（暴行等）に基づ くものですので、下記の事項を遵守することを本書により誓約いたします。 記 １ 被保険者（被害者）の保険給付額が確定した時に損害賠償金を貴職に支払うこと。 ２ 貴職の書面承諾なしに示談したときは、岸和田市国民健康保険給付分に限り何人に対しても示 談の効力を主張しないこと。 岸和田市長 様 年 月 誓約者(加害者)住所 誓約者(加害者)氏名 ※ 加害者が未成年の場合は、親権者が誓約してください。 印 ○ 日
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