第１３号様式の５の２ ※「代理記載人となるべき者の届出書（第 13 号様式の 5 の 4）」と 記載例 「同意書及び宣誓書（第 13 号様式の 5 の 5）」を併せて提出してくださ い。 公職選 挙法第４９条第 ３項に規定す る 選挙人に該当する旨の記載にかかる申請書 公職選挙法施行令第５９条の３の２の規定によって郵便等投票証明書に、公職選挙法第 ４９条第３項に規定する選挙人に該当する旨の記載を受けたいので、必要書類を添え申請 します。 この申請書は、すでに郵便等投票証明書の交付を受けている 方が、新たに代理記載の資格を加えようとする場合に使用す る申請書です。選挙人の方について記載してください。 平成２８年○○月○○日 選挙人名簿に記載されている住所 生 年 月 日 昭和 ○○ 年 氏 花巻 花太郎 名 花巻市選挙管理委員会 委 員 長 添 付 書 類 １ ２ 花巻市○○町△△番□□号 奥山 隆 ○○ 月 ○○ 日 様 【添付書類】 ・すでに交付を受けている郵便等投票証明書の添付が必要です。 ・身体障害者手帳、戦傷病者手帳、介護保険の被保険者証等、障 害の程度等を確認するための書類の添付が必要です（手帳等は、 確認後お返しします。 ） 。 郵便等投票証明書 身体障害者手帳若しくは令第５９条の３の２第１項第１号に規定する上肢若しくは視 覚の障害の程度を証明する書面又は戦傷病者手帳若しくは令第５９条の３の２第１項第 ２号に規定する上肢若しくは視覚の障害の程度を証明する書面 受 年 月 付 日 平成 申 請 方 法 郵 使者の氏名等 氏名 住所 電話 年 便 月 ・ 使 日 者 （続柄 同居 ） 第１３号様式の５の４ 記載例 代 理 記 載人 と なる べ き者 の 届出 書 代理記載人となる方の氏名等を記載してください。 代理記載人となるべき者 住 所 花巻市○○町△△番□□号 氏 名 花巻 花子 生年月日 昭和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 上記のとおり必要書類を添えて代理記載人となるべき者の届出をします。 平 成２ ８ 年○ ○ 月○ ○ 日 選挙人の方の氏名等を記載してください。 選挙人名簿に記載されている住所 花巻市○○町△△番□□号 生年月日 大正 ○○ 年 氏 花巻 花太郎 名 花巻市選挙管理委員会 委 員 長 奥山 隆 ○○ 月 ○○日 様 添付書類 １ 郵便等投票証明書 ２ 代理記載人となるべき者の代理記載人となることの同意書及び選挙権を有する者であ る旨の宣誓書 第１３号様式の５の５ この同意書及び宣誓書は、代理記載人となる方がご自身について記載 記載例 す るものです。 同 私は、選挙人 意 書 及 花巻 花太郎 び 宣 誓 書 の代理記載人となることに同意し ます。また私は、選挙権を有する者であることを誓います。 平成２８年○○月○○日 住 所 花巻市○○町△△番□□号 氏 名 花巻 花子 （氏名欄の氏名は、必ず自書してください。 ）
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