若手循環器医、 後期研修医募集 おおさかぎょうめいかん 大阪暁明館病院 心臓血管病センターより 2016 年 Vol 2 〒 554-0012 大阪市此花区西九条５－４－８ Tel 06-6462-0261 Fax 06-6462-0361 最初に学ぶべき唯一のこと 今 の医学は先人の努力の末にできたも のである。したがって、それを次の 時代のためにも進歩させることが当然の ことである、とわれわれは考えています。 研究をするのは大学や研究所であり、民 間病院ではしない、できない、というも のではなく、どこにいてもすべき努力で あると考えています。われわれにとって はあたりまえのこの考え方も、その習慣 なく卒後ずいぶん経ってから来られると、 苦痛に感じる場合もあります。 学の分野では 10 年程度で技術的に はプラトーに達し、毎日が同じこと の繰り返しになります。経験数が増える ことが喜びであったことがいつの間にか そうでなくなります。そこを学ばないと、 多少の技術や知識で「周りの先生は古い、 私の方がすぐれている」と本気で思いこ むようになります。そしていつの間にか 若い先生からもそう思われるようになり ます。一方、研究的態度で常に何かを考 えるなら、年を取ることを忘れるほど毎 日が発見です。経験すればするほど新し い発見があります。なにかの分野に秀で ている人との差はとても埋められなくな ります。 り浮き沈みがあります。それに敏感になりす ぎれば、ある程度知名度は得られるものの、 それを追いかけることの好きな人だという不 名誉なレッテルの材料にもなります。自分の 行った仕事が医学の進歩に少しでも貢献する ためには地道に自分で何かを得なくてはなり ません。 医師にとって、人生をかけて取り組もうと 思う分野に出会うことはそう頻繁にはあり ません。好きな分野でもあり、時代の流れに 乗れば、それは社会的に成功という条件の重 要な部分の一部を満たしているかもしれませ ん。しかし、より脚光を浴びる、より楽して 評価される、ことを目指してもそれは得られ ません。 医 どの分野を専門分野として選ぶか 社会の常として、産業として成り立つと ころによりお金が集まり、脚光を浴びる傾 向があります。医学も例外ではありません。 しかしどの分野も最先端でありつづけるこ とはなく、流動的です。診療報酬や、社会 のニーズ、技術の進歩、医療の達成度によ １ メディアでは次々、いろいろな偽装、捏 造が暴露されています。学問に謙虚でなく、 地道な努力を省略した結果と考えられます。 失った信用を取り戻すことは容易ではありま せん。人間、仕事に対する道徳、品位は、家 庭教育、社会に入って間もない教育が重要に なります。これは日本だけの考え方ではあり ません。 ”manners maketh man” 、これは英 語文化でも同様に考えられています。 う。それを得るためにいろいろ施設を替わる場 合もあるでしょう。 医師になった先生方は、学生時代と違っていろ いろ施設に不完全なものを見出すことが必ずあ るでしょう。「XX 科がない」、「循環器の XX 分 野はここではなされていない」、「最先端の機器 がない」。こんなところにいても、と不快感が 増幅する場合があるかもしれません。実は、あ まり頻繁な転職はよくありません。まず患者さ んから信頼されません。「よく医者の替わる病 院だ。 」とその施設にも迷惑をかけます。患者 さんを長く診て初めてわかることも少なくあり ません。施設に慣れて、研究計画を立てて周り の協力を得ながら成果を出すのに三年はかかり ます。最新の機器がなくてもできる研究だって 我々のグループはその教育を重要視 しています。こういうときにこう判断 することは正しいのか、それは、社会 経験が豊富にあり、他人を思いやるこ とのできる上司が適切に助言する必要 があります。 循環器学はどう変わっていくのか 循環器の分野は大きく変わりました。 それまで憧れの「神の手」であったカテ は標準治療となりました。そして循環器 医師に対して求められるものも大きく変 わりました。一部では、緊急呼び出しば かりでしんどいだけで、循環器には将来 がないのではないだろうかという悲観的 な 意 見 も あ り ま す。TAVI や アブレーションもいずれ標準 治療になります。その先は見 通せるでしょうか。急性心筋 梗塞の治療のようなダイナ ミックな分野はもうないので し ょうか。われわれは今後 二十年は一つの柱となる分野 を知っています。 いくらでもあるのです。 厳しいのですか？ 怒られるのですか？ こういう話を聞くと、さも 厳しいに違いない、毎日怒ら れてばかりに違いない、と思 うかも知れません。そんなこ とはありません。そういう時 代もありましたし、そういう 経験もあります。今はかつて ほどではありません。ただ、 伝 え た い の は 一 つ、 そ れが それをどうやって察知する か。その素地のためには一度 児玉和久顧問 でも最新の分野に触れる必 要 があります。おそらく最 正しいか否かです。他人の目で自分の行動を も早い人で７，８年、医師になってのキャ フィードバックしてもらう、これは貴重な経 リアをある程度積まないと実感できませ 験です。もしそれがなければ、おかしい行動 ん。この数字は、臨床研修の後に運よく をしても誰も何も言ってくれない、あるとき 時代の先端のテーマを与えられ、それが に、君には大いに問題がある、と言い渡され その施設のテーマであり、諸先輩の後押 ることになります。これは教育ではありませ しがあって初めて得られるというごくわ ん。 ずかの場合です。しかしその役割は、あ 叱る方も疲れます。ストレス発散をしてい なたでないといけないというわけではな るわけではありません。第一線の研究者ほど、 く、先輩の裁量で次々替えられていくか 部下にはきびしいと聞きます。君のペースで もしれません。人数の多い施設では、自 やってね、では人は育ちません。 分の仕事と言えるものを持つために、多 しかしながら、受け手側の感受性には個人 くは数年いろいろな分野に顔を突っ込ん 差があります。それは理解していますが、ま で、自分の取り得となる専門分野と出会 ず指摘された内容だけを理解することを第一 えるために思考錯誤していくことでしょ に考えることが重要です。 ２ 人として体当たりすること 循環器の患者さんは、高血圧や脂質異常 症から始まって長い場合は何十年のお付 き合いとなります。むしろそういう人が 多くなるほど、その医師は信頼を得てい るということになります。お互い人間で す、その接し方に悩むことが少なくあり ません。これは、普通教えてくれません。 必要な医学情報を伝えるだけでは相手に は響きません。いろいろな背景の人がい て、いろいろな考え方がいます。その違 いに応じて、接し方も変える必要があり ます。医療はこの部分も含めて一人前に なることです。我々はこの部分について も大事にしています。 大阪暁明館病院 心臓血管病センターでできること 「 便利に使う」 のではなく「 人材を育成」 します。 循環器病学は 5-10 年で習得できる領域で す。しかし、それがゴールではありません。 若い人はダイヤモンドの原石です。どう育 て上げるか、磨き上げるかで大きくその後 の人生が変わっていきます。その責任は私 たちにあります。 「いやあ、 わしもどうなるかわからんから、 下の面倒など正直見る余裕はない。」などの ことを平気でいう人を見聞きしたことがあ るでしょう。地位を得たとしても病気にな るかわかりませんし、それはいつまでたっ てもどうなるかわかりません。しかし、人 を蹴落とすこと、排他的になることで多少 立場を得たとしても、そういう人だと思わ れて、仲間が集まってきません。早く技術 を習得して、“自立”するしかないと思うか もしれませんが、そういう環境ばかりでは ありません。 １． 理屈も大事、理屈と手が動くように します まず第一に、患者さんが瀕死の状態で病 院に飛びこんできた時に助けられること、 その後継続して診ていくことです。急変を 3 事前に予想し、対応しなくてはいけません。 またその人を受け止めていく度量も必要で す。 医師にもいろいろなタイプがいますが、経験 ばかりでほかの人に応用できないテクニッ クばかりあっても臨床医学としては有用では ありません。また理屈ばかりで手を動かさず に他人の批判ばかりしても患者さんは助かり ません。論文を書きたいといって患者を断っ ていては院内で市民権を得ることはできませ ん。 ２． 大局的に考える力を養成します 欧米から新しい技術が入ってくるといち早く 手に入れて「初期経験」として発表や講演を するタイプの人がいます。生まれては消えて いくものも少なくありません。しばらくは評 判にはなります。新しい技術が何か、その技 術は取り入れるべきか否か、大局的に考える 力を養成します。 ３． リーダーを養成します リーダーにはいろいろあります。オピニオ ンリーダーからグループのリーダーまであり ますが、部下やスタッフからは常に見られて います。 「あの人はリーダーとしては失格だ」 などという目で見られるのでは、お互い不 幸です。常に適切な判断をし、助言や教育 をするのは本当は大変なことです。多くの 人を見習い、多くの失敗を教訓にしなけれ ばいけません。世代の離れた先生方が損得 なく教育してくれます。 ４． 長いお付き合いをしていきます 数年で組織を変わっていくつもりの人は 向きません。患者さんとも長い付き合いをし ていかなければいけないから、我々も成長し ていかなくていけないから、われわれグルー プも成長を続けていかなくてはいけないから です。その年なりの課題や考えるべきことが あります。調子が思わしくないとき、ほか の人の横顔や背中を見て励まされます。また 困った時に皆で知恵を出していくことで解決 できます。人生皆同じ道を通っています。 研究内容について １． 日本初の独自の技術開発 ～血管内視鏡 血管内視鏡は血管内を直接観察する 6000 画素 のファイバーカテーテルで、 顧問の児玉和久が 長年技術開発してきたデバイスです。 急性冠症 候群の原因がプラークの破たんやびらんである ことを証明したものです。 ほかにも血管内を観 察するデバイスとして、 IVUS（ 血管内超音波） や OCT（ 光干渉断層法） などが知られています が、 これらのできない特徴を 2013 年ごろから 我々のグループで見出しました。 それは、 大動脈の動脈硬化を調べる技術として も使用できることです。 大動脈の動脈硬化とい えば病理解剖の大動脈で見たことがあるかもし れません。 しかしあれを生体内で自由自在に観 察する技術はありませんでした。 われわれは、 ６ 49 歳男性、冠動脈に有意狭窄がないのに大動脈に は 26 個ものプラークを認める。 4 Fr の PCI システムで上行大動脈から鼠径動脈 まですべてスクリーニングする方法を確立しま した。 その結果約 80％に様々な種類の破たんプラー クを認め、 これらは造影 CT などでは観察でき ないほどの微細なものです。 末梢に飛散して いるこれらの物質が、 今原因のわかっていな い脳梗塞や認知症、 閉塞性動脈硬化症の早期 発見や治療が可能と思われます。 予後調査、 プラークの分布や危険因子との解析などこれ から解明できることが大いに期待されます。 ま た予期せず突然破裂して８０％以上の死亡率を きたす大動脈瘤や解離の早期発見が可能であ ると考えられます。 「 長年医者をやっているがこんなにダイナ ミックなことが体の中で起こっていることは知 らなかった。 これは病気の概念が変わる！」 と脳外科、 神経内科、 心臓外科、 放射線科と いった他の領域の先生からの反響も大きいこと を実感しています。 当科では本技術の講習会も行っており、 大 学からも見学に来られています。 方法も今で は難しくなく、 良い視野も得られるので、 ます ます本技術が普及していくと考えられます。 こ の分野での若い人材が求められています。 ２．どんどん普及している 新技術：心臓 CT ここ１０年で大幅な件数増加を続けてい る 検 査、 治 療 は、PCI で は あ り ま せ ん。 PCI、心カテは横ばいですが、心臓 CT は ここ 10 年で 5 倍に増加しました。外来で 病変の場所まで同定できる心臓 CT です。 今や患者さんがいきなりカテではなく、 心臓 CT を選ぶ時代です。心臓 CT は CT さ えあれば簡単に撮影できるものではあり ません。撮影や処理は簡単にはなりまし たが、造影剤や被ばくの侵襲を下げて撮 影する、緊急にも対応することはどこで でもできることではありません。われわ れは 10 年以上前から心臓 CT の技術開発 と臨床での普及を行っています。 心臓 CT のために、診断カテーテルが減 少したといわれることもありますが、あ る意味正解で、無駄なカテーテル検査件 数は減りましたが、むしろ冠動脈疾患を 積極的に検出することで、カテーテルそ のものの件数は増加しています。当院で は夜間休日も含め緊急心臓 CT を積極的に 行っており、また造影剤を 30ml で撮影で われわれのグループで専門書を何冊も 編集、執筆しています。 5 き、腎臓にも優しいことから、患者さんより 評価されています。 この分野は循環器内科、放射線科の両方の 分野を知ることができ、ホットな分野の一つ です。この分野も次の世代を担う人材を求め ています。 月別心臓 CT 件数 月別心臓カテーテル件数 われわれチームは、2015 年 10 月から大阪暁明館病 院に異動してきました。それからカテ件数や心臓 CT 件数は飛躍的に増加しています。 後期研修医・若手医師 Q ＆ A Q: ここでは何を教えてくれますか。 A: われわれが提供できることは、 「どの環境においても時代を見ながらその時代で重要なこ とを先回りして考え、対応するものの考え方、すなわち時代のリーダーを養成」します。 漠然としていますが、「PCI の技術が身につく」、「心臓 CT の技術が身につく」など技術面だ けでは次の時代に対応できません。また、数か月のブランクでもあれば見につけたはずの技 術も、次の技術にとって変わっており、すっかり忘れてしまいます。 何を教えてくれるか、は研修医の先生方にとって重大な問題です。ただ、発想を逆にして、 「自分はまだ何の技術もないが、自分の熱意でお世話になる施設の役に立つ」ことを考える ような人材が将来有望と思います。 Q: 後期研修先としては、やはり有名で大きな病院や医局に所属するのがいいのでしょうか？ A: 当然小さすぎて設備がなければできませんが、大きすぎても自由はききません。 各分野がセクション別になっているところは、自由になることが少ないです。「そのことに ついてはあのセクションの担当に聞いてください。」などとなるわけです。その技術はその 先生が長年行っており、あの技術もこの技術もやらせてもらって習得する、ということは困 難になります。ほどほどの大きさの施設ならばその可能性はかえって高まります。当院には セクショナリズムはありあせんので、したいことは後押しします。 Q: 前期研修医で選んだ病院では、循環器があまり盛んでありませんでした。でも次を探す 時間もないですし、まあこのままでいいかとも思っているのですが… A: 自分の将来は誰も保証してくれませんし、世の中、競争相手が減る方がむしろ喜ばしい と思っている人も少なくありません。また、引き留めてくれる先生も、人手が不足している という理由の場合もあります。自分の将来像をまず考えて、それが現実に合っているかを相 談できる先輩がいるかどうか次に考えて、ポリシーに合うところに移るのがいいと思います。 社旗では将来を開拓していくのはご自身です。 6 Q: PCI 治療が魅力的でそれをぜひやってみたいのですが、できますか。 A: 勧誘の場では、「できるよ、できるよ」と答えるのが一般的です。ただ、PCI 治療は、循 環器治療の一つの手段に過ぎません。それだけに依存してしまって、ほかを見ることができ なくなり、「天狗」となって、職場を転々とする先生を山ほどみてきました。 皆何かで自信をつけたいという心理は理解できますが、ある技術のみで一生安泰というこ とはありません。PCI はチーム医療で、チームを率いて各コメディカルとコミュニケーショ ンを取って、それでなお技術を磨くことが必要です。 Q: 前期研修で発表をさせられましたが、いろいろつっこまれて嫌でした。発表はしないと いけませんか？ A: 人前に出るのが生理的に嫌なら無理は言いません。ただ、学会研究会が何のためにある かを考えてみましょう。学会研究会というのは、専門医資格をもらって点数を取りに行くと ころではなく、同じ分野の人が集まって、日頃の疑問を聞くことです。人間の生命に直結し ますので、時には厳しいことを言われますが、ほかの施設の若い先生に厳しいことを言うの は、その先生に思いやりがある証拠です。人を起こることはエネルギーが必要です。そこで 指摘されたことのうち参考になることを取り入れてさらにいろいろ考えてみる、また同じ症 例を検討してみると、いろいろ見えてくるはずです。しかし、それを親身になって教えてく れる施設はそう多くはありません。またそれを論文で報告すれば、将来外国の患者で同じ病 態の人を救う結果になると思います。 Q: 研究をしたいのですが、臨床は毎日忙しく研究ができないと思います。やはり基礎研究 しか選択肢はありませんか？ A: そんなことはありません。臨床研究の方が、各個体の多様性があり、研究はしやすいと 思います。毎日の臨床の疑問からいろいろなアイデアが思いつきますし、民間病院でもそれ を解決することは十分可能です。当科では、後期研修 1-2 年目から日本循環器学会総会で発 表し、2-3 年目には、アメリカの AHA、ACC で発表できるように指導しています。このキャリ アでこれだけの機会のある施設は極めて少 ないです。ただそれは本人の努力が不可欠 です。 Q: 仕事はほどほどで自分の時間を優先し たいと思っていますが、そういう考え方も 大丈夫ですか。 何事も患者の方々の病状が優先と思いま す。だからといって精神論で 24 時間休むな とは言いませんが、ある程度の責任感は必 要です。また、世界中で新しい医学を進歩 させようと努力しています。ですので同じ スピードで努力していたのでは、スケール の大きな欧米にはかないません。やはり、 新しい発想で飛びぬけるか、時間をかける 必要があります。目標を持てば皆頑張りま す。そうやって日々努力する人には未来は 開けていくと考えています。 7 Members 児玉和久顧問 多くの研究会などを 主宰されています。 由谷親夫先生 （病理） 当科は病理との連携が密です。 心筋生検等も活発で、病態を病理 レベルまで理解できます。 大原知樹先生 心臓 CT の留学先であったドイツ （おおはら内科循環器科クリニック 院長） エアランゲン大学の Stephan Achenbach 教授と 小松誠先生 PCI のスペシャリストです。 医長 武輪光彦先生 高橋覚先生 毎年われわれのグループで主催している Trans Catheter Imaging Forum での Discussion 風景 ８ 専門医資格について 専門医資格のとれる施設は下記の通りです。ただ、専門医や講習が手技の資格になっている ものもあり、代表的なものは持っておく必要がありますが、専門医さえとれば翌日から何か 変わるものではありません。また学会自体が同好会のようなものもあるので、専門医資格の 数にこだわる必要はありません。 日本内科学会認定教育関連施設（申請中、H28.9- 認定予定） 日本循環器学会教育研修施設 日本高血圧学会認定研修施設 勤務について 給与 3 年目 760 万円、その他委細面談 交通費、家賃補助あり 内科系当直 月 2- ４回 見学も随時受け付けております。 お問い合わせは、心臓血管病センター長 小松（[email protected]）まで。 アクセス 〒 554-0012 大阪市此花区西九条 5 丁目 4 番 8 号 Tel 06-6462-0261 Fax 06-6462-0362 大阪駅から西九条駅まで 4-6 分。JR・阪神（近鉄）西九条駅から降りて徒歩 3 分です。大阪の大動脈である大阪環状線や兵庫・奈良を縦断する阪神 ( 近鉄） を使って関西一円から当科の患者さんが来られています。駅からこのように 建物が見えています。 １０
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