FAX申込書 - 長野県看護大学

<大学 HP 掲載用>
FAX 送信方向
FAXお申込
0265-81-5483
参加ご希望の方は、この用紙に①ご氏名、②連絡先、③参加希望人数、④参加
者の年代、⑤託児希望の有無(お子様のお名前と年齢)をご記入の上、FAX 送信
いただくか、下記の事務局へハガキ・メールにてお申込みください。
長野県看護大学 女性の健康づくり支援プロジェクト
女性のための健康講座
ココロとカラダのセルフケア
お申し込み先 〒399-4117 長野県駒ヶ根市赤穂 1694
発達看護学講座 母性・助産看護学分野
お問い合わせ F A X:0265-81-5483
Mail:[email protected]

代表者のお名前

連絡先(電話番号)
ふりがな

ご一緒に参加される方のお名前
 参加希望人数・年代
名
歳台

託児の希望の有無
( )なし
( )あり→お子様のお名前と年齢をお書きください
*ご提供いただいた情報は当該セミナーのみに使用し、第三者にこれを提供することはいたしません