受付 No. 図書館利用者希望図書申込書 申 込 日 年 月 日 氏名 所 蔵 確 認 □所蔵の有無を確認した 学部 所 属 研究科 科 年 専攻 書名 ISBN： 著編者 出 版 年 出版社 価 格 ※希望理由を必ずご記入ください。 希望理由 ※電話番号またはE-mailアドレスを必ずご記入ください。 連絡先 TEL E-mail □出来るだけ早く使用したい（ 月 日まで） 備考 採択結果 上記の図書は □購入することになりました（使用予定日 □次の理由で購入できません（所蔵済み 月 採択基準（ ） ）） 留意事項 1．次の採択基準にあてはまること。 ①学生の勉学及び教養に資する図書 ②一点につき 20,000 円以下（税抜）の図書 ③原則として図書館未所蔵であること ④雑誌類、絶版・品切れ等入手困難な図書、学位論文等の特殊資料は原則として対象外 ⑤年間に希望できる冊数は、５冊までとする 2．利用者希望図書は，申し込み後，図書選定委員会にて採否が決定されます。その際、申込者 の氏名は附属図書館の担当職員以外には明かされません。購入が決定した場合、申込後２～３ 週間程度で図書が利用可能となります。委員会の審査において、「学生の勉学及び教養に資す る図書」とは言い難いと判断された場合は、購入できません。いずれの場合も、メールまたは 電話にて連絡いたします。 ＊記入された個人情報は、図書館業務に限定して利用し、「独立行政法人等の保有する個人情報の保 護に関する法律」を遵守して管理を行います。
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