様式第６号（第３条関係）
申請を代理人にお願いする場合は、委任状の提出が必要です。
委　任　状
平成　２８　年　○月　○○　日
宇城市長　様
申込者
（所有者）住　所
〒　８６９　－０５９２
宇城市松橋町大野８５番地
ウキ　ジロウ
フリガナ
氏　名
宇城　二郎
実印
生年月日
明・大・昭・平
○○年　○月　○日
電話　0964　－　○○　－　○○○○
私は、次の権限を下記の者に委任します。
１　私が所有する下記の損壊家屋等の解体撤去申込書及び当該申込みに必要な書類を宇城市に
提出すること。
２　申込みに係る書類に不備がある場合に、当該申込書の補正又は取下げをすること。
３　上記１及び２のほか、当該家屋等の解体撤去の申込みに関して必要な一切の権限
記
受任者（代理人）
宇城市松橋町松橋○○番地
住　所
宇城　五郎
氏　名
生年月日 印
印
昭和○○年○月○日　電話番号 0964　－　32　－　○○○○
損壊家屋等
所在地
宇城市松橋町大野８５番地
建物の種類及び名称
居住用建物

契約者と所有者が異なる場合の委任状(PDF 約139KB)

委 任 状

03委任状(PDF 約62KB)

被災家屋等の解体、撤去及び処分に関する誓約書

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