大阪府看護協会 協会記入欄▼ 2016 年度 研 修 申 込 書 コース番号 コース名※1 申込書／1 コース □会員 大阪府会員番号 コース№407 委員会研修 「医療事故調査制度の その後とこれから」 ※継続手続き中の方も会員番号を 記載して下さい。新規入会手続き 中の方は手続き中として下さい。 主 たる免 許 の実務経験 □ 非 会 員 年 ヵ月 年令 ふりがな 氏 職能 □ 保健師 □ 助産師 □ 看護師 □ 准看護師 □ 看護職以外 性別 名 男 ・ 女 歳 施設№ ふりがな 病床数 施設名 床 施設住所 電話番号 看護職以外 の方 〒 － ＴＥＬ □医師 位 ） ＦＡＸ □薬剤師 □医療事務 □副院長 職 （ ） □診療放射線技師 □介護職 □看護部長職 （ □臨床検査技師 □臨床工学技士 □その他（ □副看護部長職 ） □看護師長職 □医療安全管理者（専従） □医療安全管理者（兼任） □副看護師長職 □部署内の安全担当者 □その他（ 勤務場所 （領域） 経 費 ） □病院 □診療所 □学校 □介護保険施設 □訪問看護ステーション □その他（ □全額自己負担 □一部自己負担 □全額施設負担 □ 保健所 ） □その他( ) 該当する番号に○を付けてください。 受講動機 1. 研修内容（または講師）に関心・興味がある 6. 他施設の人との情報交換 2. 専門的な知識・技術の習得 7. 自分自身のキャリアアップ 3. 現状の問題・課題達成 8. 上司の勧め 4. 役割としての能力開発 9. その他 5. 人材育成・スタッフ指導・学生指導等 講師に質問 (簡潔に記載してください) 個人情報の取扱い：本研修申込みで得た個人情報は、研修会に伴う書類作成・発送に用い、この利用目的の範囲を超えて 個人情報を取り扱うことはありません。 ◎上記申込書に必要事項を記入し返信用封筒（長 3 号サイズ・宛先明記・82 円切手貼付）を同封して郵送でお申込みください。 返信用封筒は 1 名につき 1 枚必要です。申込書は施設でまとめて送付も可能です。 ◎受付期間は平成 28 年 6 月 16 日(木）～6 月 30 日(木）必着 定員 300 名 先着順 ◎受付締切後、返信用封筒にて受講決定通知と受講料払込用紙を送付します。 〒536-0014 大阪市城東区鴫野西 2-5-25 総務部 杉本宛て 会 員 番 号 は 正 確 に お 書 き く だ さ い 。 申 込 書 は 参 加 者 本 人 が 記 入 し 、 必 ず 原 本 を お 送 り く だ さ い 。 各 欄 の 該 当 す る と こ ろ に ✔ 印 ま た は ○ 印 を つ け て く だ さ い 。 ◎ 記 入 上 の 注 意
© Copyright 2024 ExpyDoc
