補助金等交付申請書（記入例）(PDF文書)

≪記入例≫
様式第1号(第4条関係)
平成○○年○○月○○日
豊
岡
市
長
様
（申請者の氏名）○○
○○
㊞
（申請者の住所）豊岡市立野町１２－１２
補助金等交付申請書
1 補助事業等の年度及び名称
平成
年度
豊岡市人生８０年いきいき住宅助成金
2 補助事業等の目的及び内容
高齢者及び障害者等が住み慣れた住宅で自立して安心かつ快適な生活を
送ることができるように住宅を改造する。
3 交付申請額
249,000 円
4 交付申請額の算出の基礎及び補助事業等の経費の配分
(1)収入
(単位：円)
科
目
予算額
概
要
住宅助成金補助
249,000 人生80年いきいき住宅助成金
自己負担
548,000
計
797,000
(2)支出
科
(単位：円)
目
住宅改造工事費
予
算額
797,000
左欄のうち
補助対象額
748,000
計
5 着手予定年月日
平成○○年○○月○○日
6 完了予定年月日
平成○○年○○月○○日
7 添付書類
① 固定資産税納税通知書(家屋の建築年月日の分かるもの)
② 改造箇所の設計図書
③ 改造箇所の改造前写真
④ 改造費見積書（指定様式）
⑤ 所有者の改造承諾書（借家等に居住の場合）
概
要
改
造
費
見
積
書（別紙）
(単位：円)
改造箇所
工事費
浴室
洗面所
便
所
玄
関
廊
階
下
段
居
室
台
所
305,000
305,000
補助基準額
工事箇所別対象限度額
305,000
400,000円
349,000
349,000
300,000
300,000円
143,000
143,000
143,000
200,000円
100,000円
100,000円
100,000円
797,000
計
797,000
748,000
1,000,000円
住民税（課税
助成率
助成対象経費
（１/３
交付予定金額
非課税
）
１/２）
249,000円

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