申請者の住所、電話番号円円精算払金融機関名口座番号口座名義

様式第６号(第15条関係)
平成　年　月　日
豊岡市長　様
申請者の氏名又は名称　（代表者名）
申請者の住所、電話番号
補助金等交付請求書
記
１　補助事業等の年度及び名称
平成　年度　豊岡市出会い機会創出事業
２　補助事業等の目的
独身男女に異性との出会いの機会を提供する
３　補助金等交付決定年月日及び番号平成　年　月　日　豊ハ第　号
４　交付決定額（変更あるものは変更後）
円
５　請求額　円
６　請求内容（概算払　精算払）
精算払
７　補助金等確定年月日
平成　年　月　日　豊ハ第　号
８　補助金等確定通知書番号
豊ハ第　号
９　補助金等既受領額
円
10　補助金振込み先金融機関先口座及び名義
金融機関名
普通・当座の別 0
口座番号
0
口座名義
0
カナ口座名義
0
債権者番号
0
委任状（振込先名義人が異なる場合）
上記口座名義人に本件の受け取りを委任します。
なお、後日において返納が生じた場合は、私の責任において処理いたします。
請求者名　㊞

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