様式第1号(第4条関係) 平成 豊岡市長 年 月 日 様 （申請者の氏名） ○○Ａ男 ㊞ （申請者の住所） 豊岡市○○町１-２ 補 助 金 等 交 付 申 請 書 1 補助事業等の年度及び名称 平成１７年度 豊岡市人生８０年いきいき住宅助成金 2 補助事業等の目的及び内容 高齢者及び障害者等が住み慣れた住宅で自立して安心かつ快適な生活を 送ることができるように住宅を改造する経費を助成する。 3 交付申請額 １０１，０００円 4 交付申請額の算出の基礎及び補助事業等の経費の配分 (1)収入 (単位：円) 科 目 予 算 額 概 要 豊岡市人生80年いきいき住宅助成金 住宅助成金補助 101,000 介護保険住宅改修費 180,000 支給費 自己負担 計 (2)支出 科 387,365 668,365 目 予 算 額 設計管理費 住宅改造工事費 0 568,365 設備設置費 100,000 (単位：円) 概 要 左欄のうち 補助対象額 0 313,300 0 ガス湯沸機設置 住宅改造業者とは別支払 計 668,365 313,300 5 着手予定年月日 平成１７年 ○月 ○日 6 完了予定年月日 平成１７年 ○月 ○日 7 添付書類 ① 改造箇所設計図書 ② 改造箇所の改造前写真 ③ 改造費見積書（指定様式） ④ 所得課税証明書 ⑤ 改造承諾書（借家等に居住の場合） 改 造 費 見 積 書（別紙） (単位：円) 改造箇所 浴 室 洗面所 便 所 玄 関 廊 階 下 段 居 室 台 所 工事費 助成対象経費 568,365 介護保険住宅改 修費等給付額 313,300 補助基準額 200,000 113,300 備 対象限度額 450,000円 240,000円 180,000円 160,000円 190,000円 160,000円 その他 計 考 568,365 世帯階層区分（ Ｃ 助成率 ３/３ （ 313,300 Ｄ Ｅ ９/10 200,000 Ｆ Ｇ ２/３ 交付予定金額 １０１，０００円 （算出根拠）113,300円×９/１０＝101,970円 ≒101,000円 113,300 Ｈ １/２ ） １/３ ）
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