申込書 - 福岡県看護協会

病院・在宅・施設に関わる医師、歯科医師及び看護職員（コメディカルも含
む）、MSW、薬剤師、地域包括支援センター、介護支援専門員、介護スタッ
フ、保健所、行政機関
※非会員の方もこの用紙をご使用ください
ＦＡＸ番号　092-631-1223
平成28年度保健師職能委員会、看護師職能Ⅰ・Ⅱ、在宅支援・訪問看護委員会
合同企画交流会/シンポジウム申　込　書
研修名：「その人らしい暮らしを支援するために！PartⅡ～切れ目のない看護連携を考える～」
開催日：　平成２８年８月２７日（土）　１３：００～１６：３０
締切日：　７月１５日（金）
※本交流会申込書は交流会採否および担当講師との調整を目的としており、それ以外の目的では使用いたしません。
■該当するところに○印をつけてください。
■必要事項を必ずご記入ください。
申込者氏名
研修ご担当者名（お問い合わせする際に左記と異なる場合、　ご記入ください）
施設番号（　）
施　設　名　所属
連絡先電話番号
施設住所　〒
ＦＡＸ番号
資格（複数回答可）
（例）
ふくおか　ほうこ
福岡　訪子
４０
○
介
護
福
祉
士
精
神
保
健
福
祉
士
社
会
福
祉
士
訪問看護
ステーション
その他の施設
(
申込者氏名
介
護
准歯
年
保助看
薬支
齢医健産護看科剤援
師
護医
師師師
師専
師師
門
員
職位
そ
の
他
副
看
看
師主一教
所
主
一
護
護
長任般部
長任般員
部
長
長
）
〇
協会加入
他
（
実
務
経
験
年
数
訪
問
看
護福岡県看護協会
経会員番号（6桁）
験
年
数
手続中未加入
備考
）
○
５年１年
○
1
2
3
4
5
6
7
質問がありましたら事前にご記入ください。(シンポジウム)
＊定員を過ぎた場合は、人数の調整をさせていただきますのでご了承ください。
＊研修会申込書は保管用として、コピー（Ａ４サイズ）したものをご使用ください。
＊協会の各委員会所属、理事の方は、備考欄に記載ください。
*ファックスでの申込み→　ＦＡＸ 092-631-1223
送信案内（表紙）は不要です。
＊郵送の場合：宛先は、下記を切り取ってお使いください（申込書は複数同封可）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・切り取り・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
〒812-0054 福岡市東区馬出四丁目10番1号ナースプラザ福岡
福岡県看護協会・事業部事業課在宅支援担当宛　（研修会申込書　在中）

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