※平成 26 年度版として各県の項目を統合したものです※ 平成 2６年度に実施した個別指導において 保険医療機関（歯科）に改善を求めた主な 指摘事項 東北厚生局 平 成 28 年 6 月 目 次 Ⅰ 診療に関する事項 １ 診療録等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P 1～ 2 ２ 基本診療料等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P 2～ 2 ３ 医学管理等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P 3～ 5 ４ 在宅医療・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P 6～ 7 ５ 検査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P 7～ 8 ６ 画像診断・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P 8～ 9 ７ 投薬等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P 9～10 ８ 歯周治療・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P10～13 ９ リハビリテーション・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P13～14 １０ 処置等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P14～16 １１ 手術・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P16～17 １２ 麻酔・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P17～18 １３ 歯冠修復及び欠損補綴・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P18～21 １４ 歯科矯正・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P21～21 １５ 保険外診療・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P21～21 Ⅱ 請求事務等に関する事項 １５ 診療報酬請求・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P21～22 １６ 事務的取扱い・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P22～24 Ⅰ 診療に関する事項 1 診療録等 ◎ 診療録は患者の症状経過等を記録しておく重要なものであり、診療報酬請求の根拠となる ことを十分に認識し、保険診療に関する必要事項を、遅滞なく正確に記載するとともに内容の 充実に努めること。 （１） 診療録の記載内容等 ① 診療録第１面の記載事項に不備が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。 例：主訴、傷病名、歯式(口腔内所見)、開始、終了、転帰。 ② 診療録第１面の歯式（口腔内所見）の記載は、初診ごとに記載すること。 ③ 診療録第２面の記載内容に不備が認められたので、必要な内容を適切に記載すること。 例：症状、所見、処置内容、手術内容、指導内容、検査結果、治療方針、経過、評価等。 ④ 診療報酬請求について審査支払機関の査定があった場合は、適切に診療録の訂正を行 うこと。 ⑤ 患者の病態の変化に応じた適切な病名の管理を行うこと。 ⑥ 診療録の記載内容について、診療行為と異なる記載が認められたので改めること。 ⑦ 投薬を行っているにもかかわらず、診療録に記載のない例が認められたので適切に記載 すること。 ⑧ 治療内容から判断して、妥当適切でない傷病名が認められたので改めること。 ⑨ 診療録第 1 面の傷病名について、疑い病名、確定病名、移行病名が同時に記載され、診 療報酬請求明細書に反映されている例が認められたので、適切に記載すること。 （２） 診療録の記載方法等 ① 診療録の記載方法に不適切な例が認められたので改めること。 例：独自の略称の使用、欄外への記載、行間を空けた記載、１行複数段の記載、鉛筆による 記載、判読困難な記載、診療行為の手順と異なる記載、時系列で記載していない、加筆、 二本線で抹消したのではなく、塗りつぶし・修正液・上書き、消しゴム、修正テープによる 訂正（修正前の記載内容が判読不能）、訂正した者及び日時が不明確、付箋貼付、診 療録以外への記載、メモ書き。 ② 複数の保険医が同一の患者を担当する場合は、責任の所在を明確にするため、診療日 ごとに担当した保険医が署名又は記名・押印を行うこと。 ③ パソコン等、OA 機器により作成した診療録の場合は、診療を行った保険医は、必ず診療 録を紙媒体に打ち出した後に記載内容を確認し、署名又は記名・押印を行うこと。 ④ 診療録第１面の傷病名に係る記載は歯科医師が的確に行うこと。 ⑤ やむを得ず口述筆記する場合には、必ず歯科医師が自ら記載内容を確認の上、署名又 は記名押印を行うこと。 ⑥実際に診療を行った歯科医師が診療録を記載していない例が認められたので、診療録の 記載は担当歯科医師が行うこと。 ⑦ 診療録の一部に書き換え後の差し替えが行われていたので、診療録の適切な取扱いを 行うこと。また、診療録における必要事項については、診療の都度的確に記載すること。 ⑧ 診療録の管理及び保管について、診療録は散逸しない、頁数を間違えないよう編綴する こと。 -1- ⑨ 診療録第 2 面の保険点数欄の記載にあたっては、対応する療法・処置と同じ行に記載す ること。 （３） 歯科技工指示書等 ① 記載内容・記載方法に不適切な例が認められたので改めること。 例 ：設計、使用材料、歯科医師の氏名、住所。 ：診療録と歯科技工指示書とにおいて、部位が不一致である。 ：作成の方法について記載がない。 ：発行の年月日について記載がない。 ：歯科技工所の名称及び所在地について記載がない。 ：提供文書に、指導の実施時刻（開始時刻・終了時刻）の記載がない。 ：製作物の記載について不十分。 ② 歯科技工指示書の様式について、発行した歯科医師の氏名及び当該歯科医師の勤務 する医療機関の所在地が記載されていない例が認められたので、歯科技工士法施行規則 第 12 条（指示書）に則した様式への改善を図ること。 ③ 歯科技工指示書及び納品書について、保存期限内であるにもかかわらず、確認できない 例が認められたので、適切に整理・保管すること。 ④ 歯科技工指示書の作成の方法について、記載内容の充実を図ること。また、使用材料に ついて、一部記載漏れが認められたので的確に記載すること。 （４） その他 ○ 歯科衛生士が行った業務について、歯科衛生士業務記録が作成されていない例が認め られたので改めること。 2 基本診療料等 （１） 歯科初診料・歯科再診料 ① 算定要件を満たしていない歯科初診料を算定していたので改めること。 例：再診相当であるにもかかわらず算定している。 ：治療経過を観察すべき病状であるにもかかわらず算定している。 ：定期的な歯周治療等、治療の継続性が認められる診療に対して算定している。 ② 再度の初診の取扱い及び診療録の記載に留意すること。 ③ 治療の継続性の有無を十分考慮した上で算定するように改善すること。 ④ 保険外診療について、歯科再診料を誤って算定している例が認められたので改める こと。 （２） 歯科診療特別対応加算 ○ 歯科診療特別対応加算において、不適切な例が認められたので改めること。 例：診療録に歯科診療が困難であった状況にかかる記載が乏しい。 ：診療録に歯科診療が困難であった状況にかかる記載が初診時のみにしかないので、 診療日毎に記載するよう改めること。 ：診療日毎に患者の状態を診療録に記載すること。 -2- 3 医学管理等 ◎ 医学管理について、保険請求の根拠となるべき具体的記述や、必要事項（管理内容等）の 記載が不備な例が認められたので改めること。また、患者へ提供した文書の写しの添付が算 定要件となっているものについては、患者への文書提供を行うとともに診療録にその写しを添 付すること。 （１） 歯科疾患管理料 ① 歯科疾患管理料において、不適切な例が認められたので改めること。 例：口腔内の状態、患者又はその家族が記載する歯科疾患と関連性のある生活習慣等の 状況、口腔内の状態の改善状況、検査結果等の要点、治療方針の概要、保険医療機 関名、当該管理の担当歯科医師名に関する事項の記載がない。 ：管理計画書の様式が所定の様式に準じていない。 ：診療録への要点記載が不十分。 ：患者記載欄の一部に記載がなく、管理計画の策定が不十分。 ：提供文書の口腔内所見と診療録との治療内容が一致していない。 ：管理計画書の内容について、患者が記載する部分（薬剤服用に関する事項等）の記載 が乏しい。 ：診療録に提供文書の内容以外に療養上必要な管理事項がある場合の記載が乏しい。 ：提供文書の記載内容（歯式）が誤っている。 ：管理計画書を患者に提供しない月において、管理内容の要点を診療録に記載してい ない。 ：管理計画の内容に変更があった際に管理計画書を提供するなど、個々の症例ごとに 適正に判断していない。 ：管理計画書の患者が記載すべき生活習慣等の状況を歯科医師が記載している。 ：管理計画に具体性がなく不十分。 ：歯科疾患管理料の算定日が、診療録と提供文書との間で異なっている。 ：患者への提供文書の写しを診療録に添付していない。 ：患者への提供文書に文書提供した年月日の記載がない。 ：患者又はその家族に対して管理計画書を提供していない。 ② 歯周疾患治療の患者に対する継続的歯科疾患管理について、診療録への要点記載が 乏しく、歯周疾患の改善評価がされていない例が認められたので改めること。 ③ 1 回目の管理計画書の作成に際し、歯周病に罹患している患者に対して、歯周病検査を 実施せず管理計画書を提供している例が認められたので改めること。 ④ 継続的口腔管理、再発防止及び重症化予防のための継続管理がない例が認められたの で改めること。 ⑤ 1 回目に患者の主訴に関する管理を開始し、2 回目以降に歯周病を含めた管理を行って いるにもかかわらず、管理計画の内容の要点について、歯周病の情報を含んだ管理計画書 の作成を行っていない例が認められたので改めること。 ⑥ 歯科疾患管理料を算定直後に歯科パノラマ断層撮影を実施していたので、適切な検査・ 診断を行い管理計画を策定した後で算定するよう改善すること。 ⑦ 歯科疾患管理料を算定する場合は、管理計画書を患者に提供しない月においても管理 計画に基づく管理を行い、診療録にその要点を適切に記載すること。 -3- ⑧ 管理内容の記載に不備が認められたので、個別の症例に応じて必要な事項の記載を的 確に行うこと。 ⑨ 歯の欠損症のみを有する患者に対して算定している例が認められたので改めること。 ⑩ 継続的な管理が必要な患者に対しては、患者又は家族の同意を得て適切な管理を行うこ と。 ⑪ やむを得ず急性症状のため、歯周治療よりも優先する治療がある場合は、その旨を患者 に十分に説明の上、診療録に記載すること。 ⑫ 管理計画書について、動揺度検査結果等の要点、治療方針の概要に関する記載漏れが 認められたので、的確な記載に努めること。 ⑬ 継続的歯科疾患管理計画書について、口腔内の改善状況並びに歯周治療計画の見直 しが的確に行われていない傾向があるので改めること。 （２） 歯科衛生実地指導料 ○ 歯科衛生実地指導料において、不適切な例が認められたので改めること。 例：提供文書の写しを診療録に添付していない。 ：指導内容に係る情報を文書により提供していない。 ：提供文書の日付と診療録の日付との間に相違がある。 ：歯科衛生士による実地指導が１５分以上実施されていない。 ：提供文書にプラークの付着及び歯石の付着状況結果等の口腔内所見、指導の実施時 刻(開始時刻と終了時刻)、歯科衛生士の署名の記載がない。 ：歯科医師が歯科衛生士に対して行った指示内容等の要点の診療録への記載がない 又は乏しい。 ：歯科衛生実地指導の開始時刻と終了時刻が正確でない。 ：提供文書に、指導内容にかかる記載が乏しい。 ：提供文書の記載内容が算定要件を満たしてない上、診療録に添付されている控えに はプラークの付着状態が記載されていない。 ：指導実施時間が画一的で、実際の開始及び終了時刻に基づいて取り扱われていな い。 ：指導実施時間が重複している。 ：提供文書の様式が算定要件を満たしていない。 ：歯科衛生士に対して行った指示内容と提供文書の指導内容とが異なっている。 ：診療録と提供文書とにおいて実施日が異なっている。 ：提供文書のプラークの付着状況が画一的に５０％になっている。 ：患者への提供文書の写しに保険医療機関名、指導にかかる指示を行った歯科医師の 氏名、指導を行った歯科衛生士の署名がない。 ：歯科衛生士に行った指示内容の要点記載を歯科衛生士の報告内容として記載して いる。 ：患者提供文書のプラークの付着状況が診療録と異なる記載となっている。 （３） 診療情報提供料 ○ 診療情報提供料（Ⅰ）において、不適切な例が認められたので改めること。 例：診療状況を示す記載がなく、単なる紹介のみに対して算定している。 ：提供した文書の写しを診療録に添付していない。 -4- ：単なる治療の可否に対する問い合わせに対して算定している。 （４） 歯科治療総合医療管理料 ○ 診療録に管理内容に関する記載がない例が認められたので改めること。 （５） 薬剤情報提供料 ○ 薬剤情報提供料において、不適切な例が認められたので改めること。 例：薬剤情報提供文書に相互作用、副作用の記載がないか又は乏しい。 （６） 義歯管理料等 ① 新製有床義歯管理料において、不適切な例が認められたので改めること。 例：患者への提供文書の写しを診療録に添付していない。 ：患者に対し文書により情報提供が行われていない。 ：患者への提供文書に欠損の状態・指導内容・保存・清掃方法等の要点、義歯の形態等、 部位等に係る記載をしていないか又は乏しい。 ：雛形のチェックのみで個別具体的な内容記載がない。 ：提供文書の様式が算定要件を満たしていない。 ：提供文書の提供年月日と診療録の義歯装着日とが異なっている。 ：患者への提供文書の内容以外に療養上必要な管理事項がある場合の診療録記載が 乏しい。 ：患者への情報提供文書において、実際の装着物と異なる記載をしている。 ：患者に対する提供文書を、患者が理解しやすい内容で記載していない。 ：患者に対して提供した文書の記載が画一的。 ② 有床義歯管理料において、不適切な例が認められたので改めること。 例：義歯に係る指導内容の要点、検査結果、調整方法、調整部位を診療録に記載してい ないか又は乏しい。 ：有床義歯を新製した月に、新製有床義歯管理料と有床義歯管理料とを算定している。 ③ 有床義歯にかかる管理を行うにあたっては、「有床義歯の管理について」（平成19年11月 日本歯科医学会）を参考にすること。 ④ 義歯管理について、診療録への義歯にかかる指導内容の記載が画一的なので、実態に 即した内容を記載するよう改めること。 ⑤ 義歯管理料にかかる咬合機能の回復が困難な患者に対する加算の要件に留意するこ と。 ⑥ 有床義歯床下粘膜調整処置の実施期間中において、有床義歯管理料及び有床義歯調 整管理料を算定している例が認められたので改めること。 （７） その他 ① 周術期口腔機能管理計画策定料について、管理計画書の内容に、主病の手術等にか かる患者の日常的なセルフケアに関する指導方針がない例が認められたので改めること。 ② 歯科特定疾患療養管理料について、診療録への指導内容の記載が乏しい例が認めら れたので改めること。 ③ 悪性腫瘍特異物質治療管理料について、診療録への治療計画の要点の記載が乏しい 例が認められたので改めること。 -5- 4 在宅医療 ◎ 歯科訪問診療を行うに当たっては、「歯科訪問診療における基本的考え方（平成１６年日本 歯科医学会）」を参考に適切に行うこと。 （１） 歯科訪問診療料 ① 診療録の記載について、不適切な例が認められたので改めること。 例：実施時刻（開始時刻と終了時刻）、訪問先名、患者の状態等を診療録に記載していな い。 ：患者の病状に基づいた訪問診療の計画を定めていない。 ：診療内容にかかわらず実施時間が画一的である。 ：患者の病状に基づいた訪問診療の計画を診療録に記載していない。 ：患者毎の診療終了時刻と開始時刻とが連続しており、担当医の移動時間が考慮されて いない。 ：診療録の記載が画一的である。 ② 単なる日常的口腔清掃のケアを行った例について、歯科訪問診療料を算定している例が 認められたので改めること。 ③ 同一の歯科医師が複数の患者に対して重複した時間に算定している例が認められたの で改めること。 ④ 通院による歯科診療が可能な患者に対して、算定している例が認められたので改めるこ と。 ⑤ 歯科訪問診療料２を算定した場合にあって、患者若しくはその家族又は介護施設職員等 の関係者のいずれかに提供する文書の写しを保管していなかったので改善を図ること。 ⑥ 患者の服薬状況及び薬剤服用歴を確認し、診療録への記載を十分に行うこと。 （２） 訪問歯科衛生指導料 ① 訪問歯科衛生指導料において、不適切な例が認められたので改めること。 例：歯科医師が歯科衛生士に指示した内容の診療録への記載がないか又は乏しい。 ：指導内容等について、その都度患者に対し文書提供していない。 ：実施時刻について、開始時刻と終了時刻とが画一的である。 ：指導時間と歯科訪問診療補助加算の時間とが重複している。 ：業務記録簿、診療録において、担当した歯科衛生士の名前が記載されていない。 ② 訪問歯科衛生指導は、原則としてその直前に訪問診療を行った歯科医師の指示に基づ いて行うこと。 （３） 歯科疾患在宅療養管理料 ① 歯科疾患在宅療養管理料において、不適切な例が認められたので改めること。 例：文書提供を行っていない月に係る、個々の患者の管理内容の要点の診療録記載がな いか又は乏しい。 ：口腔機能管理加算を算定しているにもかかわらず、患者の状態を適切に評価した結果 を踏まえての管理計画書を作成していない。 （咀嚼機能の状態、摂食の状態、嚥下の状況、食形態の状況、構音機能の状況、口腔 ケアに対するリスク等の記載がないか又は乏しい。管理計画が画一的で、実態に即して いない。） ：患者又はその家族に対して文書を提供していない。 -6- ② 歯科訪問診療は、患者の求めに応じ患者との契約で行うものであって、社会福祉施設等 との契約で行うものではないこと及び社会福祉施設等に定期的に赴き実施する単なる口腔 ケアは対象ではないことに十分留意すること。 （４） 加算等 ① 歯科診療特別対応加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。 例：歯科診療が著しく困難ではない患者に対して算定している。 ：１回目の歯科訪問診療時に著しく歯科治療が困難であるとしてほぼ全ての患者に画一 的に算定している。 ：診療録に当該加算を算定した日における患者の状態（要介護度を含む。）を記載して いないか又は乏しい。 ：診療録への算定日毎の患者の状態記載について、画一的で記載内容が乏しい。 ② １回目の歯科訪問診療時に歯科治療環境に円滑に適応できるような技法を用いたとして 画一的に初診時歯科診療導入加算を算定している。 ③ 在宅患者等急性歯科疾患対応加算の算定にあたり、常時携行している切削器具名を診 療録に記載していない例が認められたので改めること。 ④ 緊急時歯科訪問診療加算の算定について、緊急の場合でないにもかかわらず算定して いる例が認められたので改めること。 5 検査 ◎ 検査の実施に当たっては、その検査結果を診療録へ記載又は検査結果が分かる記録を診 療録に添付すること。また、個々の患者の状態に応じて必要な項目を選択し、段階を踏んで 必要最小限の回数で実施し、結果は適宜評価し治療に反映させ、治癒の判断及び治療計 画の修正等を的確に行うこと。 （１） 歯周病検査 ① 歯周病検査の実施に当たっては、「歯周病の診断と治療に関する指針」（平成 19 年 11 月 日本歯科医学会）を参考とし、適切に実施すること。 ② 歯周病検査において、不適切な例が認められたので改めること。 例：歯周病検査の算定にあたり、検査結果について診療録への記載が不十分。 ：歯周病検査について、前回検査からの間隔が短期間であり、治療の効果等の評価が 不十分。 ：検査した歯数を誤って算定している。 ③ 歯周病検査の充実を図り、検査結果を踏まえ的確な診断及び治療を行うこと。 （２） 口腔内写真検査 ○ 口腔内写真検査について、不適切な例が認められたので改めること。 例：必要な部位が的確に撮影されていない。 ：診療録に検査結果の記載がなく、保存期限内であるにもかかわらず、口腔内写真が保 存されていない。 ：検査結果がわかる記録の添付がない。 （３） 平行測定 ① 平行測定において、不適切な例が認められたので改めること。 -7- 例：支台歯とポンティックの数の合計が６歯以上の場合について、模型の製作がない又は サベイヤー等の使用がない。 ：模型を保存していない。 ：診療録に検査結果を記載していないか又は乏しい。 ：平行測定について、１装置に対して、誤って２回算定している。 ② 診療録の記載を充実させること。 ③ 製作した平行測定用模型を写真撮影し診療録に添付する場合にあっては、サベイヤー 等での測定結果、患者氏名及び製作年月日が判別できるようにすること。 （４） 顎運動関連検査 ① 顎運動関連検査において、不適切な例が認められたので改めること。 例：チェックバイト検査について、検査結果が診療録に適切に記載されていない。 ：ゴシックアーチ描記法の測定結果について、転写する等の手段により診療録に記載さ れていない。 ② 検査の必要性に留意すること。 ③ 顎運動関連検査（チェックバイト検査）について、矢状顆路角だけでなく側方顆路角も診 療録に記載すること。 ④ 診療録への検査結果の記載が不十分な例が認められた。 （５） その他 ① 抜髄後に実施された細菌簡易培養検査を算定している例が認められたので改めること。 ② 細菌簡易培養検査は必要に応じて実施すること。 ③ カンジダ菌に対する簡易培養検査と投薬（フロリードゲル経口用、ネオステリングリーンう がい液）とが傾向的に実施されているので改めること。 ④ 医科と共通の検査（口腔外科関連）について、次の不適切な例が認められたので、必要 性を十分考慮した上で行うこと。 例：画一的に行われている術前のセット検査 （STS 定性、HBs 抗原定性・半定量、HCV 抗原定性・定量、プロトロビン時間、活性化 部分トロンボプラスチン時間、フィブリノゲン定量、尿沈渣（フローサイトメトリー法）） ：臨床所見等から判断し必要性に乏しい検査 （Fe、ヘモグロビン A1c） ⑤ 検査料について、実施済みの検査を重複して算定している例が認められたので、改める こと。 例：ABO 血液型、Rｈ(D)血液型、ヘモグロビン A1c、プロトロンビン時間、活性化部分トロン ボプラスチン時間、フィブリノゲン定量） ⑥ 細菌簡易培養検査の結果について、診療録への記載内容が不十分な例が認められたの で充実を図ること。 ⑦ 細菌簡易培養検査の結果について、記載漏れが認められたので的確に記載すること。 ⑧ 細菌簡易培養検査においては、検査結果等を十分に考慮し的確な診断につなげること。 ６ 画像診断 ◎ 画像診断において、診療録への所見の記載を充実させること。また、撮影した写真を適切 に整理・保管すること。 -8- ① 画像診断の取扱いにおいて、不適切な例が認められたので改めること。 例：歯科エックス線写真において、現像処理が不適切である。 ：治療開始に当たり、必要と思われる歯科エックス線写真が撮影されていない。 ：歯科用エックス線フィルムの保存において、患者名、撮影年月日や部位等の記載が ない。 ：エックス線写真と診療録とで日付が異なっている。 ：反転して保管している。 ：歯科エックス線撮影について、画像を紛失している。：歯科エックス線撮影について、診 査治療等に必要な部位が撮影されていない。 （治療に必要な部位が撮影されていない場合は、再度撮影を行うこと。） ：歯科エックス線撮影について、診療録への所見の記載がないか又は不十分。 ：不鮮明なパノラマエックス線写真。 ：歯科パノラマ断層撮影について、診療録に所見の記載がないか又は不十分。 ：歯科パノラマ断層撮影について、歯科医学的に適切な時期に撮影していない。 ：歯科パノラマ断層撮影について、歯科医学的に必要性が不明確。 ：処置及び手術後の状況確認に必要と思われるエックス線撮影を実施していない。 ：症状に応じた適切な撮影方法を選択していない。 ：処置後の確認において、必要性が乏しい。 ：歯科パノラマ断層撮影を歯科エックス線撮影１０枚に編集し、１０枚法で算定している。 ：歯科用３次元エックス線断層撮影について、診療録に写真診断にかかる所見記載が ない。 ：歯科エックス線撮影について、コーンカットの状態が認められた。 ：少数歯の病名での必要性の乏しい歯科パノラマ断層撮影が認められた。 ：同一日に撮影された歯科パノラマ断層撮影と歯科エックス線撮影にかかる電子画像管 理加算の誤請求が認められた。 ② 歯科用３次元エックス線断層撮影は、歯科用エックス線撮影又は歯科パノラマ断層撮影 で診断が困難な場合であって、当該画像撮影の必要性が認められるものを３次元的に確認 する場合に算定するものであることに留意すること。必要性の乏しい例が認められたので改 めること。 ７ 投薬等 ◎ 投薬に当たっては、療養担当規則第２１条（特に第２号）を遵守すること。薬剤を使用する場 合には、その必要性を十分に考慮した上で、薬事法承認事項（効能・効果、用法・用量）を遵 守すること。また、患者の服薬状況及び薬剤服用歴を確認してから投薬すること。 ① 病名から判断し必要性のない薬剤の投与が認められたので改めること。 ② 歯科適応外で必要性の乏しい薬剤の投与が認められたので改めること。 例：ガスオール錠、顎関節症に対するミオナール及びロキソニン・ゲルの投与、デカドロン 錠、アモキシシリンカプセル、口腔用軟膏 ③ 抗生剤（フロモックス）の１日分のみの投薬が認められたので、添付文書で用量、用法、抗 菌スペクトラム等を確認すること。 ④ 同時に服用する薬剤は合算して算定すること。 -9- ⑤ 処方せん料と処方料とを同日に算定している例が認められたので改めること。 ⑥ 多量の投薬を行う場合は、診療録にその根拠等を記載し、過剰投与にならないように留 意すること。 例：鎮痛剤（ロキソニン）、消炎鎮痛剤（インテバン SP25） ⑦ 抗生剤を長期にわたって投与する症例において、その必要性及び口腔内症状に関する 診療録記載が不十分な例が認められたので改めること。 ⑧ 口腔内軟膏の投薬にあたり、投薬の根拠となる症状、所見の診療録記載を十分に行うこ と。 ⑨ 小児に対する投薬にあたり、用量、薬剤形状並びに投薬上の注意事項に留意すること。 8 歯周治療 ◎ 「歯周病の診断と治療に関する指針」（平成１９年１１月 日本歯科医学会）を参照し、歯科 医学的に妥当適切な歯周治療を行うこと。 （１） 診断等 ① 歯周病に係る症状、所見、治療計画等の診療記録を充実させ、歯周治療を行った際には 局所所見や臨床経過を明確に記載すること。 ② 歯周病に係る一口腔単位での治療方針や治療・安定状態の判断が不明確であるので明 確にすること。 ③ 画一的に歯周精密検査が実施されているので、歯周疾患の状態、治療の内容等によっ て、検査の必要性を十分に考慮した上で、歯周基本検査、歯周精密検査の選択を行うこ と。 ④ 検査結果を記載していないか又は記載の不適切な例が認められたので改めること。 ⑤ 歯周病の検査と診断とが不適切な例が認められたので改めること。 例：スケーリング・ルートプレーニング後、当該歯の抜歯を行っていた。 ⑥ インプラント部位を歯周病検査とスケーリングに含めいていたので改めること。 ⑦ 治癒の判断、治療計画の修正等が的確になされていないので改めること。 例：歯周基本治療後の歯周病検査がない。 ⑧ 動揺度検査、プラークチャートを用いたプラークの付着状況の検査を実施していない例 が認められたので改めること。 ⑨ 混合歯列に対して傾向的に歯周基本検査及び歯周基本治療を実施している例が認め られたので改めること。 ⑩ プロ－ビング時の出血の有無、プラークチャートを用いたプラークの付着状況の検査結 果の記載がない歯周精密検査の例が認められたので改めること。 ⑪ 永久歯列に対して混合歯列期歯周病検査を算定していたので、適切な歯周病検査を行 うこと。 ⑫ 乳幼児に対する歯周病検査について、歯科医学的に必要性の乏しい歯周基本検査が 認められたので、混合歯列期歯周病検査を考慮すること。 ⑬ 患者の病態等にかかわらず、選択理由の不明確な歯周精密検査を実施している例が認 められたので、歯科医学的に妥当適切な判断のもとに歯周精密検査を実施すること。 ⑭ 欠損補綴が必要な部位に歯周疾患がある場合には、まず歯周治療を行い、歯周病検査 で歯周病の改善を確認した上で着手すること。 - 10 - ⑮ 歯周病検査の後、歯周基本治療を行う前に補綴治療に着手した例が認められたので、 適切な治療計画を立案した上で歯周治療を進めること。 ⑯ 歯周病検査は、治療の効果、評価、治療計画の修正等が判断できるように適切な時期 に行うこと。 ⑰ 急性歯根膜炎と同日の歯周病検査は好ましくないので、的確な治療計画の立案、治療 の効果、評価、治療計画の修正等が判断できるように適切な時期に行うこと。 ⑱ 短期間に歯周病検査を繰り返し実施している例が認められたので改めること。 ⑲ 歯周治療の途中に実施する歯周病検査は、治療の効果、評価、治療計画の修正等が判 断できるように適切な時期に行うこと。 ⑳ 歯周病検査において、所定点数を誤って算定していたので改めること。 ㉑ P 急発慢性辺縁性歯周外科手術炎の急性発作にかかる症状及び所見等の診療録への 記載が乏しく、診断根拠や治療方針が不明確な例が認められたので、記載の充実を図る こと。 ㉒ 混合歯列期歯周病検査の算定にあたり、プラークチャートを用いたプラークの付着状況 の検査を実施していない例が認められたので改めること。 ㉓ 歯周組織検査の結果記載にあたり、異常が認められない箇所も適切に記載すること。 ㉔ スケーリング・ルートプレーニングの必要性の根拠を診療録に記載するよう努めること。 ㉕ 歯周精密検査の実施から長期間経過した後に歯周外科手術を実施している不適切な例 が認められたでの、手術前の適切な時期に歯周精密検査を行うこと。 （２） 歯周治療 ① 歯周基本治療について、「歯周病の診断と治療に関する指針」を参考に、歯科医学的に 妥当適切な期間を空けて行うよう努めること。 ② 歯周基本治療や歯周病検査実施の間隔については、個々の症例ごとに適切に判断し行 うこと。 ③ 歯周疾患患者に対する歯冠修復及び欠損補綴に際しては、歯周基本治療後の必要に 応じて実施した検査において、歯周組織の安定等を適切に判断し実施すること。 ④ 歯周基本治療後に確認の歯周病検査を行わず、歯冠修復、ブリッジ、有床義歯等の補綴 治療に着手した例、又は歯周治療を終了している例が認められたので２回目以降の歯周病 検査により治癒の判断、治療計画の修正、歯周組織の比較検討を行うこと。 ⑤ 歯周基本治療と並行して、ブリッジ及び有床義歯に着手した例が認められたので改める こと。なお、必要があって歯周治療と補綴治療とを並行させる場合は、その根拠を診療録に 記載し、歯科医学的に適切に行うこと。 ⑥ 歯周疾患処置において、医薬品医療機器等法の承認事項からみて不適切な薬剤を用い た例が認められたので改めること。 ⑦ 検査結果、臨床所見等から判断して、必要性が乏しいスケーリング、スケーリング・ルート プレーニングを算定している例が認められたので改めること。 ⑧ 症状、レントゲン所見等により、歯周治療が必要と認められる患者について、適切な治療 を行うよう努めること。 ⑨ スケーリング・ルートプレーニングについて短期間に繰り返し行われている例が認められ たので、臨床経過を考慮し歯科医学的に妥当適切な期間を空けること。 - 11 - ⑩ スケーリング・ルートプレーニングを行った際には再評価を行い、その後の治療計画を立 案、修正すること。 ⑪ 補綴治療直後に当該歯に歯周基本治療（スケーリング、スケーリング・ルートプレーニング 等）を行っている例が認められたので、歯科医学的に妥当適切な歯周治療を行うこと。 ⑫ 検査結果の記入誤りから、暫間固定の必要性が不明確な例が認められたので改める こと。 ⑬ エナメルボンドシステムによる暫間固定を行っているにもかかわらず、装着料・装着材料 料を算定していたので改めること。 ⑭ 暫間固定を誤って１顎に２回算定していたので改めること。 ⑮ スケーリング・ルートプレーニングとスケーリングとの区別を明確にすること。 ⑯ 歯周治療のスケーリングと抜歯前提のスケーリングとを区別して記載し、算定すること。 ⑰ 歯周病安定期治療について、誤って侵襲性歯周炎と診断し３月以内の間隔で実施して いる例が認められたので改めること。 ⑱ ２回目の歯周基本治療を誤って 100/100 で算定している例が認められたので改めること。 ⑲ 同日に全顎のスケーリングを傾向的に実施している例が認められたので、歯科医学的に 妥当適切と判断される場合に行うこと。 ⑳ 再度のスケーリングと基本診療料に含まれる簡単なスケーリングとの区別を明確にする こと。 ㉑ 義歯装着後に鉤歯に歯周基本治療を行っている例が認められたので改めること。 ㉒ スケーリング・ルートプレーニング後の歯周病検査終了直後に再びスケーリング・ルートプ レーニングを算定している例が認められたので、管理計画に従い、適正な時期に行うこと。 ㉓ 初診後長期間経過した後にスケーリング・ルートプレーニングを開始している例が認めら れたので、適切な時期に行うこと。 ㉔ ブリッジの装着と同時に、当該支台歯のスケーリング・ルートプレーニングを行っている例 が認められたので、適切な時期に行うこと。 ㉕ 不適切な歯周病検査に基づいて、再スケーリング・ルートプレーニングを行っている例が 認められたので改めること。 ㉖ 乳幼児に対して、必要性の乏しい全顎的なスケーリングを行っている例が認められたので 改めること。 ㉗ 必要性の不明確な歯周病検査及び全顎にわたる再スケーリング・ルートプレーニングを 繰り返し算定しているが認められたので改めること。 ㉘ 歯科診療特別対応加算を算定している著しく診療が困難な者であるにもかかわらず、数 分間で多数歯の再スケーリング・ルートプレーニングを行っている例が認められたので改め ること。 ㉙ 抜歯直前の歯に対する歯周基本治療の算定は不適切なので改めること。 ㉚ 歯周治療用装置について、重度の歯周病で長期の治療期間が予測される患者に対して、 治療中の咀嚼機能の回復及び残存歯への咬合の負担の軽減等を目的とするために装着 する冠形態の装置という根拠が不明瞭な例が認められたので、的確な診療録記載をする こと。 ㉛ 必要性の乏しい歯周治療用装置が認められたので、必要性を明確にすること。 ㉜ 歯周病検査、歯周治療が一口腔単位で行われていない例が認められたので改めること。 - 12 - ㉝ テンポラリークラウンを歯周治療用装置として算定している例が認められたので改める こと。 ㉞ 歯周基本治療処置の算定にあたり、用いた薬剤名を診療録に記載すること。 ㉟ 歯周治療用装置は、重度の歯周病で長期の治療期間が予測される歯周病の患者に対し て、治療中の咀嚼機能の回復及び残存歯への咬合負担軽減等を目的とするために装着す る冠形態または床義歯形態のものであるにもかかわらず、単なる暫間義歯に対して歯周治 療用装置を算定している例が認められたので改めること。 （３） 歯周外科手術等 ① 歯周基本治療後に歯肉膿瘍を発症し消炎手術を算定する例が多数認められたので、効 果的でかつ適切な治療を行うよう改めること。 ② 歯周疾患の急性症状時に口腔内消炎手術と同日に行った歯周病検査を算定している例 が認められたので改めること。 ③ 検査結果、臨床所見等から判断して、歯周外科手術の必要性が認められない例が認め られたので改めること。 ④ 診療録に、歯周外科手術の所見、手術内容、予後の記載がないか又は乏しい例が認め られたので改めること。 ⑤ ヘミセクション（分割抜歯）と同時に当該歯に行った歯肉剥離掻爬手術を算定している例 が認められたので改めること。 ⑥ 診療録の記載内容（所見、治療計画、評価等）から判断して、歯周外科手術と認められな い歯肉切除手術を算定していた例が認められたので改めること。 ⑦ 歯周外科手術について、不適切な歯周精密検査に基づいた歯肉剥離掻爬手術を実施 している例が認められたので改めること。 ⑧ ブリッジ装着後に支台歯に歯肉剥離掻爬手術を実施している例が認められたので改める こと。 ⑨ 抜歯直前の歯に対して歯周外科手術算定している例が認められたので改めること。 ⑩ スケーリング・ルートプレーニング（２回目）を歯周外科手術として算定している例が認めら れたので改めること。 ⑪ 歯周外科手術について、手術後に自院からの投薬がなく、また、他院からの投与状況等 を確認していない例が認められたので改めること。 ９ リハビリテーション （１） 歯科口腔リハビリテーション料１ ① 次の不適切な例が認められたので改めること。 例：診療録に調整方法、調整部位、指導内容の要点に関する記載がないか又は乏しい。 ：診療録への義歯にかかる指導内容等の記載が画一的であり、実態に即した内容となっ ていない。 ② 新製有床義歯管理料を算定した月と同一月の歯科口腔リハビリテーション料１の算定は 認められないので留意すること。 （２） 歯科口腔リハビリテーション料２ ○ 具体的な実施内容等の要点が診療録に未記載で、必要性が乏しい例が認められたので 改めること。 - 13 - （３） 運動器リハビリテーション料（Ⅲ） ○ 顎関節症の経過等が診療録に未記載で、必要性が不明確なままマイオモニターによる運 動器リハビリテーション料（Ⅲ）を算定している例が認められたので、適切な記載を行うこと。 （４） その他 ○ 有床義歯にかかる管理を行うにあたっては、「有床義歯の管理について」（平成１９年１１ 月 日本歯科医学会）を参考にすること。 １０ 処置等 ◎ 処置に当たっては、その妥当性や必要性を十分に考慮した上で妥当適切な診療を行う こと。 （１） う蝕処置 ○ う蝕処置において、不適切な例が認められたので改めること。 例：算定部位毎に使用した保険医療材料名、処置内容を診療録に記載していない。 ：う蝕処置後に同歯の治療が中断している。 ：患者への説明が不十分。 ：軟化象牙質除去等の処置内容等の診療録への記載が的確でない。 （２） 咬合調整 ○ 咬合調整において、不適切な例が認められたので改めること。 例：咬合性外傷に係る病状や咬合調整の内容について、診療録への記載が不十分。 ：必要性が乏しい。 ：算定を誤っている。 ：重複して算定している。 （３） 初期う蝕早期充填処置 ○ う蝕が認められない歯に対して、実施している例が認められたので改めること。 （４） 歯内療法 ① 加圧根管充填加算(平成 26 年 3 月まで)において、不適切な例が認められたので改めるこ と。 例：気密な根管充填が行われていないか又は不十分。 ：歯科エックス線撮影による根管充填の状態の確認が行われていない。 ：歯科エックス線撮影の不備により確認ができない。 ：算定要件を満たしていない。 ② 電気的根管長測定検査について検査結果の記載がない例が認められたので改める こと。 ③ 歯内療法（根管貼薬、根管充填）に使用した薬剤名が診療録に記載されていない例が認 められたので記載すること。 ④ 根管充填後に必要に応じて画像診断を行い、根管充填の状態を確認すること。 ⑤ 根管充填において、ヘミセクションを行ったため３根管から２根管に変わっているにもかか わらず、誤って３根管の根管充填を算定している例が認められたので改めること。 ⑥ ヘミセクション（分割抜歯）を予定している根に対して根管充填にかかる費用を算定してい る例が認められたので改めること。 - 14 - ⑦ 再度の歯内療法（感染根管処置）が必要となった場合は、歯科エックス線撮影等を行い、 適切な診断をもとに実施すること。 ⑧ 歯内療法について、画像診断等を行い、診療録に症状、所見等を適切に記載すること。 ⑨ 歯内療法について、症状、所見等の診療録記載が不十分な例が認められたので改める こと。 ⑩ 同一歯に対して連月にわたり、歯内療法及び歯冠修復を算定している例が認められたの で、的確な診断及び治療計画をもとに治療を進めるとともに、その根拠を明確にし、診療録 に記載すること。 ⑪ 抜髄は抜髄が完了した日において算定する扱いであるので、一連の歯内療法の実施と 算定の流れに留意すること。 ⑫ 充填後、極めて短期間に抜髄している例が認められたので、診断根拠を明確にし、適切 な診療につなげること。 （５） 暫間固定及び暫間固定装置修理 ① 暫間固定において、不適切な例が認められたので改めること。 例：検査結果から判断して、必要性の認められない暫間固定が行われている。 ：暫間固定（困難なもの）について、歯周治療用装置と重複して算定している。 ：暫間固定（困難なもの）について、歯周外科手術を伴う場合の固定源となる歯を歯数に 含めない４歯以上の場合に相当せず、動揺が認められない例に算定している。 ：暫間固定について、「簡単なもの」を「困難なもの」で算定している。 ② 暫間固定について、適切な方法を選択し充実を図ること。 ③ 治療経過、評価予後等の記載が乏しい例が認められたので、暫間固定を実施した際は、 診療録に症状・所見、治療内容、予後等を適切に記載すること。 ④ 歯周外科手術に伴う暫間固定（簡単なもの）を算定している例が認められたので改める こと。 ⑤ 暫間固定について、装置の装着がないにもかかわらず、装着料を算定している例が認め られたので改めること。 ⑥ 暫間固定の算定にあたり、歯式の記載誤りが認められたので、照合、確認を十分に行う こと。 ⑦ 暫間固定装置修理において、不適切な例が認められたので改めること。 例：暫間固定装置修理（簡単なもの）について、同一装置に繰り返し算定している。 ：暫間固定装置の修理内容の診療録記載が乏しい。 （６） 歯冠修復物又は補綴物の除去 ① 歯冠修復物又は補綴物の除去において、不適切な例が認められたので改めること。 例：「簡単なもの」で算定すべきところを「困難なもの」で算定している。 ：ブリッジの切断数を誤って算定している。 ：歯根の長さの３分の１未満のメタルコアに対して、根管内ポストを有する鋳造体の除去 を算定している。 ：根管内ポストを有する鋳造体の除去について、根管内異物除去を算定している。 ：インレー（複雑なもの）除去について、「困難なもの」を算定している。 ：スクリューポストの除去を根管内ポストを有する鋳造体の除去として算定している。 ② 診療録へ状態等の記載の充実を図ること - 15 - （７） 有床義歯床下粘膜調整処置 ○ 有床義歯床下粘膜調整処置において、不適切な例が認められたので改めること。 例：必要性が乏しい。 ：有床義歯製作に着手した後に算定している。 ：症状、所見、実施内容等の診療録への記載がないか又は乏しい。 ：有床義歯床下粘膜異常以外の目的（疼痛除去）に対して算定している。 ：有床義歯の再製あるいは有床義歯内面適合法を予定していない場合に算定している。 （８） その他 ① 知覚過敏処置を行った場合は、診療録にその症状や改善状態等を記載すること。 ② 抜歯前提の根管拡大において、診療録記載がないので、記載の充実を図り、必要性を明 確にすること。 ③ 抜歯を前提とした消炎のための根管拡大の取扱いに十分留意すること。④ 外科 後処置の算定要件に留意すること。 ④ 持続的な吸引を行っていないにもかかわらず、歯科ドレーン法を算定している例 が認められたので改めること。 ⑤ ブラキシズムの診断根拠及び経過等が診療録に未記載で、必要性が不明確なまま咬合 床を算定している例が認められたので改めること。 ⑥ 顎関節症の治療にあっては、歯科疾患管理にもその状態や治療方針等を反映させ、症 状やエックス線検査の所見等、診療録の記載の充実に努めること。 ⑦ 顎関節症の確定診断が行われていないにもかかわらず、顎関節症に対する咬合挙上副 子製作、床副子調整に係る費用を算定していたので改めること。 ⑧ 床副子等について、次の不適切な例が認められたので改めること。 例：顎関節症の治療に際して、症状、所見等の診療録の記載が乏しく、診断根拠や治療 経過が不明確である。 ：レジン添加調整を行っていないにもかかわらず床副子調整を算定している。 ：短期間に床副子（ナイトガード）を繰り返して算定している。 ⑨ 咬合挙上副子を装着した際は、診療録に症状・所見、診断結果、治療内容、予後等を具 体的に記載し、診療実態を明確にすること。 ⑩ 歯ぎしり治療のための咬合床（アクチバトール式のもの）の製作にあたっては、必要性及 びその根拠を診療録に記録すること。 ⑪ 歯ぎしりに対する咬合床に対し、床副子調整を算定している例が認められたので改めるこ と。 ⑫ 歯ぎしりに対する咬合床（アクチバトール式のもの）の算定にあたり、誤請求が認められた ので改めること。 ⑬ う蝕多発傾向者に対するフッ化物歯面塗布処置の対象患者について、取扱いが不適切 な例が認められたので改めること。 １１ 手術 ◎ 手術における所見、手術内容、予後等の診療録への記載の充実を図ること。 （１） 抜歯手術 ○ 抜歯手術において、不適切な例が認められたので改めること。 - 16 - 例：抜歯手術について、症状、所見、手術内容及び予後に関する診療録への記載が不十 分。 ：難抜歯についての診断を的確に行っていない。 ：難抜歯について、歯根肥大、骨の癒着歯等に対する骨の開削又は歯根分離術等を行 ったことが診療録に記載されていない。 ：埋伏歯抜歯について、骨性の完全埋伏歯又は歯冠部が３分の２以上の骨性埋伏であ る水平埋伏智歯でないものに算定している。 ：埋伏歯の加算について、下顎完全埋伏智歯又は下顎水平埋伏智歯でないものに算定 している。 ：埋伏歯抜歯、下顎埋伏智歯加算について、術前及び術中所見の診療録記載が乏し い。 ：スポンゼルの誤請求が認められる。 ：歯の破折片の除去を歯冠修復物または補綴物の除去として算定している。 ：難抜歯の算定にあたり、単根歯に歯根分離術を行ったとしている。 （２） 歯根囊胞摘出手術 ○ 歯根囊胞摘出手術において、不適切な例が認められたので改めること。 例：診療録に手術における術式及び所見の記載がないか又は乏しい。 ：画像診断、臨床所見等から判断して、当該歯の歯冠大の大きさがない。 （３） 口腔内消炎手術 ○ 口腔内消炎手術において、不適切な例が認められたので改めること。 例：同一手術野に対して複数の口腔内消炎手術を算定している。 ：口腔内消炎手術の症状、所見、手術内容及び予後に関する診療録への記載がないか 又は乏しい。 （４） その他 ① 手術内容、術後経過、患者に説明した偶発症、予後等に関する診療録への記載が乏し いので、図示等を活用し、改善を図ること。 ② 歯根分割掻爬術の算定要件に留意すること。 ③ ヘミセクション（分割抜歯）、顎関節脱臼非観血的整復術等の症状、所見、手術内容及び 予後に関する診療録への記載がないか又は乏しい例が認められたので改めること。 ④ 腐骨除去手術にかかる手術内容の診療録記載が乏しい例が認められたので、充実を図 ること。 ⑤ 歯槽骨整形術の算定にあたり、診療録への手術所見、手術内容及び予後に関する記載 がない例が認められたので、適切に記載すること。 ⑥ 抜歯窩掻爬術に関する診療録への所見記載が乏しい例が認められたので、記載の充実 に努めること。 ⑦ 上唇小帯形成術について、算定誤りが認められたので改めること。 ⑧ 歯の破折片除去に関する所見、術式について、診療録への記載充実に努めること。 １２ 麻酔 ◎ 伝達麻酔あるいは浸潤麻酔を行う場合は、効果範囲、臨床症状、年齢等を考慮し、個々の 症例ごとにその必要性を適切に判断し実施すること。 - 17 - ○ 麻酔において、不適切な例が認められたので改めること。 例：部位、使用量、薬剤名が診療録に記載されていない。 ：笑気吸入鎮静法に際して、実施理由と患者の状態を診療録に記載していない。 ：購入実績から判断し、患者に使用した容積の確定ができない吸入鎮静法、笑気ガス、 酸素が算定されている。 ：オーラ注歯科用カートリッジ１．８ml を歯科用キシロカインカートリッジ１．８ml として算定 していた。 １３ 歯冠修復及び欠損補綴 （１） 補綴時診断料 ① 製作予定部位、欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計の要点を診療録に記載し ていないか又は不十分なので適切に記載すること。 ② 新たに欠損補綴の治療に着手する場合にも再度の補綴時診断を行い、製作を予定す る部位、欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計等についての要点を診療録に記載 すること。 ③ 補綴物の診断設計に基づき、患者に装着する予定の補綴物について、義歯、ブリッジ 等の概要図、写真等を用いて患者に効果的に情報提供を行うこと。 （２） クラウン・ブリッジ維持管理料 ○ クラウン・ブリッジ維持管理料において、不適切な例が認められたので改めること。 例：提供文書の写しが診療録に添付されていない。 ：当該維持管理に係る情報を、患者に対し文書により提供していない。 ：維持管理期間中に、同部の歯冠補綴物の再製作を行った場合の歯科用合着・接着材 料の費用を算定している。 ：患者への提供文書について、患者がわかりやすい内容・文字で提供していない。 （３） 歯冠修復 ① 充填の単純なもの、複雑なものの区別を明確にして算定すること。 ② 実際と異なる歯冠修復物の算定が認められたので改めること。 ③ 繰り返し多数歯に充填治療を行っている例が認められたので、診断、施術等適切な治 療に心がけること。 ④ 繰り返し同一部位の再装着を行っている例が認められたので、適切な治療に心がけるこ と。 ⑤ 小臼歯の硬質レジンジャケット冠は応分の咬合圧に耐えうる場合等に限り、保険診療と して認められることに留意すること。 ⑥ 充填について、部位の記載がない例が認められたので改めること。 ⑦ 充填に使用する金属小釘（スクリュー型）とスクリューポストとの区別が不明瞭であるので 明確にすること。 ⑧ 印象採得（単純印象の簡単なもの）について、個人トレーに対して算定している例が認 められたので改めること。 ⑨ う蝕歯即時充填形成及び充填について、同一部位に対して短期間に繰り返して実施し ている例が認められたので、う蝕再発防止に対する指導管理等、患者毎に歯科疾患に関 するリスクマネージメントを的確に行うよう改めること。 - 18 - ⑩ 前歯部５級窩洞や金属歯冠修復の歯頸部の充填等の隣接面の接触面を含まない充填 について、充填（複雑なもの）として算定している例が認められたので改めること。 ⑪ 失活歯であるにもかかわらず、生活歯歯冠形成（金属冠）を算定している例が認められ たので改めること。 （４） ブリッジ ◎ 「ブリッジについての考え方 2007」（平成 19 年 11 月 日本歯科医学会）に基づきブリッジ の設計を行うこと。 ① 保険給付の対象とならない２歯欠損の接着性ブリッジを誤って製作・装着したにもかかわ らず、接着性ブリッジに係る一連の費用を算定している例が認められたので改めること。 ② ブリッジの一部であるにもかかわらず、別に単冠として算定している例が認められたので 改めること。 ③ 必要性の乏しい延長ブリッジが認められたので、延長ブリッジを行う場合は、適応を十分 考慮して行うこと。 ④ 金属裏装ポンティックの人工歯の取扱いに誤りが認められたので改めること。 ⑤ 延長ブリッジの場合の第２大臼歯のポンティックを誤って金属裏装ポンティックで算定し ている例が認められたので改めること。 ⑥ ブリッジの製作にあたり、厚生局への事前承認申請の要否について適切に判断するこ と。 ⑦ 保険適応外の遊離端ブリッジを保険適応としている例が認められたので改めること。 ⑧ ブリッジにおいて２歯欠損間隙１歯分のポンティックを欠損歯数で算定している例が認め られたので改めること。 ⑨ ブリッジにおいて、分割抜歯後の小臼歯相当の支台築造を大臼歯として取り扱っている 例が認められたので改めること。 （５） 有床義歯 ① 有床義歯について、不適切な例が認められたので改めること。 例：診療録に欠損部位の状態の記載がないか又は乏しい。 ：診療録に欠損補綴物の名称及び設計の記載がないか又は乏しい。 ：診療録に治療計画の記載がない。 ：鋳造鉤及びバーの材料を誤って請求している。 ：不銹鋼による線鉤を１４カラット金合金による線鉤として算定している。 ② 保険診療における残根上の義歯の取扱いに留意すること。 ③ レジン歯と硬質レジン歯との算定誤りの例が認められたので、使用材料を確認の上、算 定すること。 ④ 同一の補綴物について、診療録と技工納品書とで一致していない例が認められたので 改めること。 ⑤ 有床義歯について、１本のバーを 2 本として算定していた例が認められたので改めるこ と。 ⑥ 有床義歯内面適合法について、診療録に実施内容の記載がないか又は乏しい例が認 められたので改めること。 ⑦ 前回義歯新製から６カ月以内に、再度の義歯新製請求が行われている例が認められた ので改めること。 - 19 - ⑧ 新たに鋳造鉤で製作することを前提として、線鉤を算定している例が認められたので改 めること。 ⑨ 新製を予定している場合に、即時義歯を算定している例が認められたので改めること。 ⑩ 動揺が認められる歯を鉤歯とした有床義歯の新製が認められたので改めること。 ⑪ 残根上義歯を製作する場合には、残根歯の適正な診断、処置を行った上で有床義歯製 作にとりかかること。 ⑫ 保持装置について、誤って算定している例が認められたので改めること。 ⑬ 有床義歯の算定において、局部義歯（９歯から１１歯）を局部義歯（１２歯から１４歯）で算 定している例が認められたので改めること。 ⑭ 抜歯後の義歯の製作にあたっては、歯科医学的に適切な時期に開始するよう努めるこ と。 ⑮ 保持装置について、孤立した中間欠損部分でないにもかかわらず、算定している例が認 められたので改めること。 （６） 有床義歯修理 ① 有床義歯の修理を行う際には、破折部位、修理内容、状態等の診療録への記載の充実 に努めること。 ② 増歯修理について増歯部位の記載がない例が認められたので改めること。 ③ 有床義歯修理について繰り返し算定している例が認められたので改めること。 ④ 必要性が認められない有床義歯修理の算定が認められたので改めること。（新製した後 に旧義歯を修理している。） ⑤ 診療録に修理内容を記載していないか又は不十分な例が認められたので改めること。 ⑥ 診療録に必要事項の記載がなく、算定要件を満たしていない例が認められたので改め ること。 （７） 歯科技工加算 ○ 有床義歯修理の歯科技工加算について、診療録に修理を担当する歯科技工士の氏名 及び修理の内容にかかる記載がない例が認められたので改めること。 （８） その他 ① 歯科技工物が納品された際は、技工指示内容と納品内容との確認を適切に行うこと。 ② 保険診療と保険外診療とは明確に区別して実施し、移行した場合には、移行した旨を診 療録に記載すること。 ③ 保険外併用療養の金属床総義歯の義歯調整は、保険の診療録に記載すること。 ④ 歯科技工指示書及び技工納品書の記載内容が不十分な例が認められたので、指示書 は正確に漏れなく記載するよう改めるとともに、技工所に対しても納品書を正確に記載す るよう指示を行うこと。 ⑤ 使用した材料名については、漏れなく診療録へ記載すること。 ⑥ 支台築造（その他）の算定において、算定要件を満たしていない例が認められたので改 めること。 ⑦ 歯周基本治療の後に確認の歯周病検査を行わず、補綴治療に着手している例が認め られたので改めること。 ⑧ 抜歯後、短期間で補綴治療に着手している例が認められたので、歯科医学的に妥当適 切な期間を空けること。 - 20 - ⑨ 支台築造を実施した翌月に当該歯を抜歯している例が認められたので、的確な診断を 行うこと。 ⑩ 有床義歯の印象採得（連合印象）の算定において、算定要件を満たしていない例が認 められたので改めること。 ⑪ 屈曲バーについて「不銹鋼及び特殊鋼」を「金銀パラジウム合金（金１２％以上）」として 算定している例が認められたので改めること。 ⑫ リテイナーについて、１装置に２回算定している例が認められたでの改めること。 ⑬ 支台築造において、レジンコアを誤ってメタルコアとして算定している例が認められたの で改めること。 １４ 歯科矯正 ◎ 歯科矯正診断料、顎口腔機能診断料及び歯科矯正管理料の算定要件は、患者に対し文 書により必要な情報を提供することとなっているので留意すること。 （１） 顎口腔機能診断料 ○ ヘルマンの咬合発育段階等の歯年齢、顎離断等の手術を担当する歯科医師等の氏名 の記載が不十分であるので改善すること。 （２） その他 ① 不十分な力系に関するチャートに基づいて、装着の加算点数を算定している例が認めら れたので改めること。 ② 保定装置の部位、名称の診療録への記載が不十分であるので改善すること。 ③ 矯正装置の部位の診療録への記載が不十分であるので改善すること。 １５ 保険外診療 ◎ 保険診療から保険外診療に移行した場合には、その旨を診療録に記載すること。 ◎ 保険外診療に係る診療録は、保険診療用とは別に作成すること。 ① 保険外診療で製作した歯冠修復物の支台築造について、保険診療として算定している例 が認められたので改めること。 ② 自費の歯冠修復物であるにもかかわらず、未来院請求をしている例が認められたので改 めること。 ③ 保険診療と保険外診療との峻別を明確にし、混合診療にならないように留意すること。 Ⅱ 請求事務等に関する事項 １６ 診療報酬請求 ① 診療録と診療報酬明細書との間で診療内容、部位、病名、所定点数、合計点数が一致 していない例が認められたので、照合、確認を十分に行うこと。 ② 所定点数を誤って算定している例が認められたので、診療録の記載及び診療報酬明細 書の作成時には十分に確認すること。 ③ 診療録と歯科技工納品書とが一致していない例が認められたので、歯科技工物と歯科 技工納品書との照合、確認を十分に行うこと。 - 21 - ④ 訪問診療を行った患者について、診療録の記載と実際の診療日とが相違している例が 認められたので、照合、確認を十分に行うとともに、管理体制を確立すること。 ⑤ 診療報酬明細書において、不要の傷病名を記載している例が認められたので、病名を 整理すること。 ⑥ 歯冠修復物又は補綴物の除去を行った場合には、診療報酬明細書の摘要欄に除去し た歯冠修復物又は補綴物の部位及び種類を記載すること。 ⑦ 診療録と診療報酬明細書とで記載している鉤の数が一致していない例が認められたの で改めること。 ⑧ 診療報酬明細書の「摘要欄」、「処置・手術」における「その他」の項目の記載について、 記載不備が認められたので適確に記載すること。 ⑨ 保険診療に関する諸規則や算定要件などの理解が十分でないことから、開設者、管理 者、保険医として備えるべき知識の習得に努めること。 ⑩ 保険医療機関の責務として診療録上で診療実日数及び合計点数の月締めを行い、診 療録に記載するとともに、レセプトとの照合に活用すること。 １７ 事務的取扱い （１） 届出事項 ○ 届出事項に変更があった場合等は、その都度速やかに東北厚生局長へ変更(異動)届 を提出すること。 例：診療日、診療時間、保険医の異動（常勤・非常勤）、診療科の変更、保険医の勤務形 態、開設者名の変更 ：保険外併用療養費に係る報告内容の変更 ：保険外併用療養費及び特別の料金からなる金属床総義歯にかかる費用の価格変更 ：保険外併用療養費のう蝕に罹患している患者の指導管理にかかる費用の価格変更 ：明細書発行体制等加算の施設基準の辞退届 ：歯科技工加算の施設基準の辞退届 ：金属床による総義歯の提供の実施報告書（税込みの金額になっていない） ：う蝕に罹患している患者の指導管理の実施報告書（税込みの金額になっていない） ：現在算定していない「薬剤名省略」の施設基準の辞退届 （２） 掲示事項 ① 保険医療機関の掲示事項に関して、掲示されていない例が認められたので改めること。 例：個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の発行の有無に係る事項 ：クラウン･ブリッジ維持管理料にかかる患者が受けられるサービス内容 ：診療日、診療時間に関する事項 ：明細書発行体制等加算 ：地域医療連携体制加算 ：歯科口腔リハビリテーション料２ ：CAD/CAM 冠 ：歯科技工加算 ：う蝕歯無痛的窩洞形成加算 ：歯科治療総合医療管理料 - 22 - ：在宅療養支援歯科診療所 ：歯周組織再生誘導手術 ：手術時歯根面レーザー応用加算 ：在宅かかりつけ歯科診療所加算 ：歯科外来診療環境体制加算 ：歯科矯正診断料 ：顎口腔機能診断料 ：歯科外来診療環境体制加算の施設基準において定められている事項（取り組んでい る院内感染防止対策等、歯科診療にかかる医療安全対策を実施している旨） ：保険外併用療養費に関する事項 ：保険医療機関である旨 ：明細書発行に要する金額 ② 届出されていないにもかかわらず掲示している例が認められたので改めること。 例：地域医療連携体制加算 ：在宅療養支援歯科診療所 ：明細書発行体制等加算 ：金属床総義歯の提供 ：う蝕に罹患している患者の指導管理 （３） 一部負担金に係る事項 ① 一部負担金の取扱いにおいて、不適切な例が認められたので改めること。 例：徴収すべき者から徴収していない。 ：一部負担金の徴収額が誤っている。 ：患者への返金が適切に行われていない。 ：管理簿等の作成がなく未収の一部負担金の管理が不十分である。 ：日計表の管理方法が不適切である。 ：診療の都度適切に徴収を行わず、ほぼ全例にわたり次回来院時に追加徴収をしてい る。 ② 日計表の記載を正確に行うとともに、患者負担割合に応じて正確に徴収すること。 ③ 審査支払機関から診療報酬請求の査定を受けた場合は、適宜、診療録の記載を修正 すること。 （４） 保険外併用療養費 ○ 金属床総義歯の取扱いについて、届出しているチタン床を全顎自費で取り扱っている 例が認められたので改めること。 （５） その他 ① 被保険者証等のコピーを保有することは個人情報保護の観点から好ましくないので行わ ないよう改めること。 ② 関係書類（院内掲示物、領収明細書）の未持参が認められたが、指示されたものは持参 すること。 ③ 管理者として、従事者の診療内容の把握を十分に行い保険診療のより一層の質的向上 及び適正化に努めること。 - 23 - ④ 領収証については、点数表の各部単位で金額の内訳のわかるものとし、別紙様式２を標 準とすること。 ⑤ 院内における医薬品の採用について、後発医薬品を検討するなど後発医薬品の使用 に対し積極的に取り組むよう努めること。 - 24 -
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