＜ 糖 尿 病 内 科 問 診 表 ＞ 日付 年 月 日 この問診表は、治療を受けていただく時の参考にさせていただくものです。患者様のプライバシーは厳守致 しますので、正確に記入して受付窓口に提出してください。なお、わからない所は空欄のままで結構です。 ふりがな 生年月日 氏名 男 ・ 女 Ｍ ・ Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ 郵便番号 - 住所 勤務先名 来院動機 年 月 日（ 歳） 自宅電話 （ ） 携帯電話 （ ） 勤務先電話番号 （ ） - 1. 近所なので 2. インターネットをみて 3. 知人・友人から聞いて 4. 本・雑誌・電話帳を見て 5． 他医からの紹介 6. 情報センター・急患センター・119番からの紹介 7. 救急車 8. その他 １．糖尿病と診断されたのはいつですか。 【 年 月頃】 ２．糖尿病と診断されたきっかけは何ですか。 （例：健康診断で指摘された） 【 】 ３．現在、下記のうち自覚している症状があれば教えてください。 □ のどの渇き □ 多飲 □ 多尿／頻尿 □ 短期間での体重の急激な減少 □ 手足のしびれ □ 視力障害 ４．これまでに大きな病気にかかられた事はありますか。かかられた事があれば、時期も教えてください。 （例：2004年 大腸がんと診断され内視鏡で切除し、現在も定期的に検査している） 【 】 ５．現在、糖尿病以外で治療されている病気や、通っている病院がありますか。 □ いいえ □ はい 病院名 【 】 病 名 【 】 治療内容【 】 今、使っておられるお薬をすべてお知らせください。お薬手帳の提示でも構いません。 【 】 ６．血縁者の方で糖尿病と言われている方や現在ご加療中の方がいらっしゃいますか。 □ いいえ □ はい 続柄 （ 父 ・ 母 ・ 兄弟 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ 叔父 ・ 叔母 ） 治療内容【 】 裏面へ続きます→ ７．一日の運動量と生活時間帯を推測させていただきたいため、ご職業を教えてください。 また、仕事で多い姿勢や動作も併せて教えてください。 （例：①タクシードライバーで一日中ほぼ運転しており、運動はなく3交代制で生活時間帯はばらばら） （例：②運送業で車に乗っているが重たい荷物を運ぶこともあり、2交代制で休み以外は夜勤帯勤務） ８．職場への通勤方法を教えてください。（例：地下鉄とバス） 【 】 ９．通勤以外にも自ら運動を行っている場合には、運動内容・頻度・運動量を教えてください。 （例：週に1日、大濠公園を3周ジョギングしている） 【 】 １０．食事を摂取する回数・時間帯・場所を教えてください。 （例） 時間 場所 20時 家 週に３～４日くらいは飲み会 朝食 昼食 夕食 １１．２０歳の時の体重を教えてください。 【 】ｋｇ １２．これまでの最高体重を教えてください。 【 】ｋｇ １３．アレルギーはありませんか。 ・喘息（ぜんそく） □ ない □ ある いつ頃から【 】 ・食べ物 □ ない □ ある 具体的に 【 】 ・お薬・注射・点滴など □ ない □ ある 薬剤名 【 】 １４．女性の方にお尋ねします。 ・現在妊娠中ですか？ □ はい □ 可能性がある □ いいえ ・授乳中ですか？ □ はい □ いいえ １５．何か気になることがありましたらお書きください。 医療法人社団広仁会 広瀬病院
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