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日野市民プール指定管理者募集要項
平成 28 年 7 月
日野市
目
次
１対象施設の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
２指定管理の期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
３指定管理に代行させる業務等の範囲・・・・・・・・・・・・・・・・３
４管理業務に要する経費・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
５市と指定管理者との責任分担・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５
６第三者への包括的委任の禁止・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
７応募資格等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
８公募及び申請・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
９申請にあたっての留意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９
10 審査及び選定に関する事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10
11 協定に関する事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
12 問合せ先・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
様式
指定管理者現場説明会参加申込書（別記様式１）
・・・・・・・・・・・・13
指定管理者の応募に係る質問書（別記様式２）
・・・・・・・・・・・・・14
指定管理者指定申請書（別記様式３）
（第１号様式（第２条関係）
）
・・・・15
団体概要（別記様式４）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・16
事業計画書（別記様式５）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17
収支計画書（指定様式６）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・21
類似施設の管理業務実績（別記様式７）・・・・・・・・・・・・・・・22
要員配置計画書（指定様式８）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23
指定管理者の指定申請誓約書（別記様式９）・・・・・・・・・・・・・24
添付資料
（１）管理基準書
（２）管理範囲図
（３）利用状況一覧（平成 24 年度～平成 27 年度）
（４）収支状況表（平成 24 年度～平成 27 年度）
（５）備品一覧
（６）日野市体育施設条例及び施行規則
（７）日野市公の施設の指定管理者の指定の手続等に関する条例及び施行規則
（８）日野市情報公開条例、日野市個人情報保護条例
（９）日野市スポーツ推進計画
１
日野市民プール指定管理者募集要項
日野市では地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 244 条の 2 第 3 項及び日野市の公の施設の指定管理
者の指定の手続等に関する条例（平成 17 年 6 月 28 日条例 20 号）と日野市体育施設条例（昭和 62 年 3 月
31 日条例第 18 号）に基づき、日野市民プール（以下「施設」という。
）の管理運営を効率的かつ効果的に
行うため、民間の能力や手法を活用して更なる市民サービスの向上を図るよう、指定管理者を募集いたし
ます。
日野市では、平成 27 年に「日野市スポーツ推進計画」を策定し、市民のスポーツ実施率 70％を目指し
ている。特に、今期の指定管理については、2020 年東京オリンピック・パラリンピック開催を契機とした、
スポーツを始めるきっかけや継続できるような環境づくりを、既存スポーツ施設を最大限利活用して図っ
ていく必要がある。スポーツ教室やオリンピアン・パラリンピアンを招致したイベントなど、指定管理者
には民間のノウハウを活かした提案を期待するものである。
そのため、日野市民プールの指定管理者募集にあたり、以下の目標・方針を掲げ、指定管理の指定にあ
たって、管理運営について能力と創意工夫のある事業者を募集いたします。
１．市民プール年間利用者２２，０００人の達成
２．夏期営業期間外の施設の利活用についての提案
３．スポーツ（障害者スポーツを含む）の普及啓発の提案
１対象施設の概要（名称及び所在地）
（１）施設名
日野市民プール
（２）所在地
日野市川辺堀之内１９０番地先
（３）設置年月日 1993 年 6 月 16 日
（４）業務施設
（ア）管理棟鉄筋コンクリート造２階建
（イ）５０ｍプール（50ｍ×17ｍ
延床面積 839.49 ㎡
水深 1.2ｍ～1.4 ｍ）
（ウ）２５ｍプール（25ｍ×10.4ｍ水深 1.2ｍ～1.3 ｍ）
（エ）幼児用プール（直径 10ｍの円形水深 0.3ｍ～0.5 ｍ）
（オ）計測・表示設備
（カ）観客席
ナシ
０席＊※但し夏期営業期間中はベンチ等を設置
（キ）場外駐車場約１５０台及び駐輪場
※管理期間プール営業期間中
（５）営業時間
７月中旬から８月３１日までの午前９時から午後５時まで
なお、詳細については、
「日野市民プール管理基準書」を参照すること。
２指定管理の期間
平成２９年４月１日から平成３４年３月３１日まで(５年間)
２
３指定管理に代行させる業務等の範囲
（１）体育施設の使用予約、使用の許可及び使用の制限等に関する業務
（２）体育施設の施設等の維持及び修繕に関する業務（施設の大規模修繕を除く）
（３）体育施設の利用に係る料金（以下「利用料金」という。
）に関する業務
（４）前３号に掲げるもののほか、指定管理者が体育施設の管理上必要と認める業務
＊詳細については、
「日野市民プール管理基準書」参照すること。
４管理業務に要する経費
（１）市が負担する経費
（ア）指定管理料
指定管理者は、日野市が支払う指定管理に係る管理料（以下「指定管理料」という。）により
運営を行うことになります。平成２９年度指定管理料は、事業計画において提案があった金額を
踏まえ、平成２９年度予算額内で指定管理者と協議のうえ決定します。
翌年度以降については、本申請による収支計画や前年度の収支状況を踏まえ、指定管理者と協
議のうえ決定します。
（イ）修繕費
１件５０万円以上の修繕に要する経費
（ウ）その他
「５市と指定管理者との責任分担」によるものとし、その他負担区分が不明なものについては、
別途協議のうえ決定します。
（２）指定管理料算出の考え方
指定管理料は、管理運営等に係る支出から、それぞれに係る収入等を差し引いた額とする。
市が負担する経費等については、以下の金額を参考として申請の際の事業計画、収支計画を策定
してください。なお、申請者が指定管理料（参考金額）１７，１２０，０００円（１年間。消費税
率 10％税込額）を著しく超えた場合は、申請者を審査の対象から除外する場合があります。
（ア）支出
管理運営等に係る人件費、事業費、間接費（管理に伴う本社等の経費。人件費を含む。）。ただ
し、利用者サービス事業（自動販売機等）及び自主事業に係る経費は含まない。なお、減額措置
が生じた場合は、市が支払う指定管理料に含まれているものとし、その補填はしないものとする。
ただし、工事等により長期間施設が閉鎖された場合は、別途協議するものとする。
※支出に係る消費税額は 10％で算出すること。
（イ）収入
①施設利用料
②自主事業による参加料（料金は事前に市の了承を得る）
③その他料金を徴収する場合は、その内容及び金額について市の了承を得ること
３
（３）会計の独立
指定管理者は、
業務を行うに当たっては、次の内容ごとに独立して帳簿等の管理を行うものとする。
（ア）指定管理料の対象となる業務（施設の管理運営及び運行）
（イ）利用者サービス事業及び自主事業
（４）指定管理者の収入
（ア）指定管理料
指定管理料の額は、申請団体が算定して提案するものとし、提案された額を基本として、毎
年度予算の範囲内で、支払いの時期、手続きとともに指定管理者と協議し、協定書で定めるも
のとする。
（イ）指定管理料の算定上の留意事項
①利用料金の額については、日野市民プール収支状況表により推計し、収入として計上すること。
②指定予定期間の最終年度に収受した次年度分の利用料金は、次期指定管理者に明細をつけて引き
継ぐこと。
③飲料水等の自動販売機の売上げ手数料は、指定管理者の収入とすることができる。
（ウ）市民プール利用料金
①利用料金制
地方自治法第 244 条の 2 第 8 項に定める利用料金制を採用し、利用料金は、指定管理者の収入
とする。
②利用料金の額
利用料金は、日野市体育施設条例並びに日野市行政財産使用料条例及び日野市行政財産使用料
条例第２条第２項に規定するロケーション活動の使用料に関する規則に定める額の範囲内にお
いて、指定管理者があらかじめ市の承認を得て定めるものとする。
③利用料金の減額
ａ指定管理者は、体育施設条例施行規則で定めるところにより、利用料金を免除し、又は利
用料金を減額することができる。
ｂ a のほか、指定管理者が特に必要と認めるときは、市の承認を得て、利用料金を減額する
ことができる。
ｃ a 及び b の規定により利用料金を免除し、又は利用料金を減額して利用料金を徴収した場
合において、当該免除し、又は減額した利用料金の額に相当する額を指定管理料として交
付することはないので留意すること。
④利用者サービス事業による収入（自販機等）
⑤自主事業による事業内容、及び参加料について市の了承を得ること。
⑥その他料金を徴収する場合は、その内容及び金額について市の了承を得ること。
（５）指定管理料の支払方法
指定管理料は、年度協定により予算の範囲内で支払うものとする。支払は、会計年度（４月１日か
ら３月３１日まで）を基準とし精算は行わない。なお、支払いは複数分割とし、支払時期は年度協定
により定めます。
４
５市と指定管理者との責任分担
市と指定管理者との責任分担は、概ね次のとおりとする。詳細については、協定の締結の際に定め
る。
（○は一部）
項目
日野市
施設の管理運営（個人利用及び団体貸切利用受付、苦情処理、受
付案内、設備及び物品等の貸出・設営等）
自主事業による事業内容、及び参加料の承認
指定管理者
◎
〇
（承認）
◎
施設の維持管理業務（除草、清掃、施設保守点検、設備法定点検、
日常的修繕、警備、樹木管理、健康遊具管理、駐車場管理、安全
衛生管理、電話・予約回線使用料、光熱水費支出等）
◎
施設の利用許可、不許可、許可の取消し等
◎
利用料金制に伴う利用料の算定及び徴収
災害時対応
（待機連絡体制の確保、被害調査、報告、応急処置等）＊１
○
（額の承認）
◎
○
（指示等）
◎
災害復旧
◎
施設設備等の大規模修繕（５０万円以上）
◎
修繕及び消耗品費の負担
◎
施設等の改修・計画的修繕
◎
備品管理＊２
◎
市広報・ホームページの作成及び掲載
利用者に対する賠償責任
◎
(広報掲載)
◎
(広報原稿作
成・ホームペ
ージの作成)
◎
◎
指定解除による損害
（指定管理者の責に帰すべき事由による場合）
包括的管理責任
管理瑕疵責任
◎
◎
◎
設計・構造にかかわるもの
運営や日常的に関わるもの
◎
◎
＊１指定管理者は、利用者に対する第一次的な責任を有し、施設又は利用者が被災した場合は、
迅速かつ適切に対応し、災害の拡大防止に努めるとともに、直ちに市に報告する義務を負う。
＊２市が配置した備品は、指定管理者が管理する。新規に購入を要する備品については、原則と
して指定管理者が調達し、購入に当たっては事前に市に報告すること。なお、指定管理者が調
達した備品の帰属先については、別途協議する。
５
６第三者への包括的委任の禁止
指定管理者は、第三者に対し本業務を一括して委任し、又は請け負わせることはできません。た
だし、指定管理業務の一部（清掃、警備業務など）について、市の事前承認を得て第三者に委託す
る場合はこの限りでない。
７応募資格等
（１）応募資格
プール又はこれに類する施設の管理運営実績を有する法人その他の団体（特定非営利活動法人を
含む。
）若しくはそれらのグループ（共同事業体）とする。個人での申請は受け付けない。
（２）応募制限
法人その他の団体又はその代表者が次に掲げる事項のいずれかに該当する団体は応募すること
ができない。
（ア）地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 の規定により日野市における一般競
争入札等の参加を制限されているもの。
（イ）会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）又は民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）等により更
正又は再生手続きを開始している団体。
（ウ）役員に破産者又は禁錮以上の刑に処せられている者がいるもの。
（エ）地方自治法第 244 条の 2 第 11 項の規定により本市または他の地方公共団体から指定を取り消さ
れ、その取消しから２年を経過しないもの。
（オ）日野市の公の施設の指定管理者の指定の手続等に関する条例（平成 17 年 6 月 28 日条例第 20 号）
第 10 条の規定に抵触することとなるもの（兼業の禁止）
。
（カ）宗教活動または政治活動を主たる目的としているもの。
（キ）指定管理者又はその役員が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律
第７７号）第２条に掲げる暴力団又は暴力団員及びそれらの利益となる活動を行う団体。
（ク）国税又は地方税を滞納しているもの。
（ケ）日野市指定管理者候補者選定委員会（以下「選定委員会」という。
）の委員が経営又は運営に関
与しているもの。
（コ）管理運営業務を円滑に遂行でき、安定的かつ健全な財務能力を有しないもの。
（３）共同事業体による応募
（ア）複数の団体が共同事業体を構成して応募する場合は、あらかじめ定めた代表団体がその手続き
を行うものとする。
（イ）単独で応募した団体は、共同事業体の代表団体又は構成団体になることはできないもとし、複
数の共同事業体において同時に代表団体又は構成団体になることもできないものとする。ただし
申請の受付期間内であれば、応募を辞退する旨を届け出た後に新たに応募することができる。
（ウ）共同事業体により応募した後において、当該共同事業体の代表団体及び構成団体の変更は、原
則として認めない。
（エ）応募する団体に必要な資格要件は、原則として共同事業体の団体代表及びすべての構成団体に
６
ついて準用する。
８公募及び申請
（１）公募の日程
内容
期日
平成２８年６月１５日（水）～
平成２８年６月２４日（金）
募集要項の公表及び配布
現場説明会
平成２８年７月１日（金）
平成２８年７月２日（土）～
平成２８年７月４日（月）
平成２８年７月６日（水）～
平成２８年７月７日（木）
平成２８年７月８日（金）～
平成２８年７月１５日（金）
平成２８年８月１９日（金）
（予定）
平成２８年１１月（予定）
平成２８年１２月（予定）
平成２８年１２月（予定）
平成２９年１月～２月
平成２９年３月
質問書の受付
質問書への回答
申請の受付
選定委員会審査（プレゼン）
選定結果の通知及び公表
市議会による指定決議
指定管理者の指定
市と指定管理者との協議
協定書の締結
（２）募集・現場説明会
（ア）募集要項の公表及び配布
①公表・配布期間
平成２８年６月１５日（水）～平成２８年６月２４日（金）
②公表・配布方法
日野市役所ホームページに掲載する。
（イ）現場説明会の開催
申請予定団体は、必ず現場説明会に参加すること。参加しない団体からの申請は受付けない。
① 日
時
平成２８年７月１日（金）午前 10 時 30 分までに現地集合
② 場
所
日野市民プール日野市川辺堀之内１９０番地先
③ 申込方法
指定管理者現場説明会参加申込書（別記様式１）に必要事項を記入の上、月日（木）の午
後５時までに、Ｅ－ｍａｉｌで市役所内文化スポーツ課まで申し込むものとする。
【sports＠
city.hino.lg.jp】
（ウ）その他
①募集要項、基準仕様書を持参すること。
②参加人数は、各団体２名以内とする。
（３）質問書の受付・回答
（ア）受付期間
平成２８年７月２日（土）～７月４日（月）午後５時まで
７
（イ）質問方法
募集要項質問書（別記様式２）によりＥ－ｍａｉｌで送付するものとする。
件名：
「市民プール指定管理公募にかかる質問書の提出」とする。
Email～【sports＠city.hino.lg.jp】
（ウ）回答方法
回答は、原則として平成２８年７月４日（月）までに質問のあった団体及び現場説明会に参加
した団体等に対し、Ｅ－ｍａｉｌで回答する。
（４）申請の受付
（ア）受付期間：
平成２８年７月８日（金）～平成２８年７月１５日（金）
午前９時～午後５時
（イ）提出先：
日野市産業スポーツ部文化スポーツ課
住所日野市神明 1-12-1
日野市役所３階
電話 042-585-1111 内線 3821・3822
（ウ）提出方法：
持参して提出のこと。
（郵送不可）
（３）申請書類 12 部（原本１部、原本の写し 11 部）
（ア）指定管理者指定申請書（別記様式３）
（（第１号様式）
（第２条関係）
＊共同事業体による応募の場合は、申請者欄に共同事業体の名称等を補記すること。
（イ）団体概要（別記様式４）
（ウ）事業計画書（５年間）
（別記様式５）
（エ）収支計画書（５年間）
（別記様式６）
※消費税率は 10％で計算すること。施設利用料金は現行の金額で計算すること。
（オ）類似施設の管理業務実績（別記様式７）
（カ）要因配置計画書（５年間）
（別記様式８）
（キ）自主事業計画書（予算書を含む）
（５年間）
（様式任意）
（ク）共同事業体に関する書類（該当の場合。様式任意）
（ケ）共同事業体協定書兼委任状（該当の場合。様式任意）
（コ）共同事業体構成員表（該当の場合。様式任意）※代表団体が把握できること
（サ）各構成団体の業務分担等詳細な事項を定めた共同事業体協定書（該当の場合。様式任意）
（４）添付書類
＊共同事業体による応募の場合は、代表団体及びすべての構成団体について提出すること。
（ア）定款、寄付行為又はこれらに類するもの
（イ）法人の登記事項証明書（法人の場合）又はこれに代わるもの
（ウ）貸借対照表及び損益計算書又はこれに類するもの（直近３年間）
（エ）財産目録及び決算書（直近１年間）
（オ）営業報告書（事業報告書）又はこれに類するもの（事業年度の計画と過去２年分）
８
（カ）法人税、消費税の各納税証明書（直近３年間）
（キ）就業規則又はこれに準ずるもの
（ク）指定管理者の指定申請誓約書（別記様式９）
９申請にあたっての留意事項
（１）接触の禁止
選定委員会に対して、本件提案について接触を禁止します。
接触の事案が認められた場合には、失格となることがあります。
（２）虚偽又は不正の記載
申請書類に虚偽又は不正の記載があった場合は、失格とする。
（３）応募の辞退
申請書類の提出後に応募を辞退する場合は、書面にて辞退届（様式任意）を提出すること。
（４）費用負担
応募に関して必要となる費用は、申請者の負担とする。
（５）追加書類の提出
市が必要と認めるときは、追加書類の提出を求める。
（６）申請書類の取扱い
（ア）申請書類は、理由の如何を問わず返却しない。
（イ）日野市の提示する設計図書の著作権は日野市又は設計者に帰属し、申請書類の著作権は、申請
団体に帰属する。ただし、指定管理候補者に選定された団体の申請書類については、指定管理
者制度による施設の管理内容の公表及びその他市が必要と認めた場合には、その全部又は一部
を無償で使用できるものとする。
（ウ）事業計画書及び収支計算書の提出後は、その内容を変更し、又は追加することはできない。
（７）指定の取消し
市が当該指定管理者による管理を継続することが適当でないと認めるときは、その指定を取り
消し、又は期間を定めて管理業務の全部若しくは一部の停止を命ずることができる。この場合にお
いて、指定管理者に損害が生じても、市はその賠償の責めを負わない。
（８）管理業務の継続が困難となった場合
（ア）指定管理者の責めに帰すべき事由による場合
指定管理者の責めに帰すべき事由により管理業務の継続が困難となった場合は、市はその指定
を取り消すことができる。この場合において、指定管理者は、市に生じた損害について賠償す
９
るものとする。
（イ）指定管理者の責めに帰すことができない事由による場合
不可抗力等、指定管理者の責めに帰すことができない事由により管理業務の継続が困難となっ
た場合は、その継続の可否及び損害額について両者協議の上、市はその指定を取り消すことが
できる。
（ウ）協定書に定めのない事項及び疑義が生じた場合
市及び指定管理者は、双方が誠意を持って協議をする。
（９）施設等の変更及び原状回復
指定管理者は、施設等に特別の設備をし、又は変更を加えてはならない。ただし、あらかじめ
市の承認を受けたときは、この限りでない。また、指定期間が終了したとき又は指定を取り消さ
れたとき等は、施設等を指定管理者の負担により直ちに原状回復するものとする。
（10）業務の引継ぎ等
（ア）指定管理者は、これまで実施してきた業務の水準を低下させることなく、市民サービスの向上
に努めなければならない。
（イ）指定管理者は、協定の締結後、速やかに業務の引継ぎ、研修等の事前準備を行うものとする。
なお、事前準備に要した費用は、指定管理者の負担とする。
（ウ）指定期間の終了又は指定の取り消しにより次期指定管理者に業務を引き継ぐ場合は、施設の管
理運営に支障がないよう円滑な引継ぎに協力し、必要な資料等について提供するものとする。
（12）各種保険への加入
指定管理者は、施設賠償責任保険等必要な保険に加入するものとする。
10 審査及び選定に関する事項
（１）選定方法
指定管理者の候補者の選定は、日野市指定管理者候補者選定委員会設置要綱に基づき設置され
た選定委員会が、団体から提出された書類による審査と、プレゼンテーション等による審査を行
います。選定委員会の審査報告を受けた後、候補者を選定します。
（２）応募書類の確認
団体から提出された提出書類の確認を、担当課で行います。
（３）選定委員会による審査
選定委員会が書類による審査とプレゼンテーション等による審査を行います。
全審査が終了した後、選定委員会は、審査結果を日野市に報告します。
（４）選定結果の通知及び公表
選定委員会の報告を受けた後、日野市は、指定管理者の候補者として選定を行います。候補者
１０
の選定結果については、当市ホームページにより公表するとともに応募者に通知します。また選
定委員会の報告についても後日公表します。
（５）審査項目
選定委員会は、手続条例第４条に基づいた以下の審査項目により審査を行います。
審査項目
１
２
内
容
①市民の平等な利用が確保されているか。
公の施設について市民の平等な利 ②だれでも利用できる配慮はなされているか。
用及びサービスの向上が確保され
③利用者の意見を反映する仕組みがあるか。
ていること（第４条第１号）
。
④施設の特性を生かしたサービスが提案されているか。
④地域との連携が図れているか。
事業計画書等の内容が、公の施設
①公の施設としての効用や設置目的を発揮できるものになっている
の効用を最大限に発揮するととも
に、管理に要する経費の縮減を図か。
ることができるものであること。
②経費削減等の工夫がされているか。
（第４条第 2 号）
。
①安定したサービスを提供するための人員体制、研修が実施できる
か。
②適正な経理処理ができるか。
３
事業計画に沿った管理を安定して ③事故、防災・防犯及び非常災害時等の危機管理対応策は適切であ
行う物的及び人的な能力を有してるか。
いること。
④日常的な安全管理が十分に考えられているか。
（第４条第３号）
。
⑤利用者とのトラブル未然防止策及び対応策は適切か。
⑥労働法令の遵守や雇用・労働条件への適切な配慮がされているか。
４
５
個人情報等について適正な管理が
確保されること。
①個人情報を保護するための体制が整っているか。
（第４条第 4 号）
。
①環境への配慮がされているか。
その他市長等が認める事項
②事業に対する熱意・意欲、積極性が感じられるか。
（第４条第 5 号）
。
③その他施設の運営に特筆すべき提案があるか。
１１
11 協定に関する事項
（１）指定管理者の指定
地方自治法の規定に基づき、指定管理者の候補者に選定された団体について、指定管理者として
指定する議案を日野市議会に提案し、日野市議会の議決の後、指定管理者として指定します。指定
にあたっては指定団体へ文書で通知するとともに、告示並びに広報及び当市ホームページへの掲載
等により公表します。
日野市議会への提案は、平成２８年第４回定例会を予定しています。
議会の議決後に候補者を指定管理者に指定するとともに、協定を締結する予定です。なお、協定の
発効は、平成２９年４月１日とします。
（２）協定の締結
市は、指定管理者の指定後、指定管理者と施設の管理業務に関する細目的事項を協議の上、指定
期間全体に関する基本事項を定めた「基本協定」及び年度ごとの指定管理料を定めた「年度協定」
を締結する。なお、事業計画書において提案された内容の可否については、協定を締結する際に改
めて協議をするものとする。
（ア）基本協定の主な内容
① 指定期間に関する事項
② 施設及び備品に関する事項
③ 事業計画に関する事項
④ 事業報告書及び業務報告に関する事項
⑤ 事業評価に関する事項
⑥ 個人情報の取り扱いに関する事項
⑦ 損害賠償に関する事項
⑧ 指定の取消し及び管理業務の停止に関する事項
⑨ 業務の引継ぎに関する事項
⑩ その他必要な事項
（イ）年度協定の主な内容
① 当該年度の事業実施に関する事項
② 指定管理料に関する事項
③ 修繕料に関する事項
④ その他必要な事項
12 問合せ先
日野市産業スポーツ部文化スポーツ課
住所日野市神明１－１２－１日野市役所３階
電話０４２－５８５－１１１１（内線３８２１・３８２２）
１２
（別記様式１）
年
日野市産業スポーツ部文化スポーツ課宛
指定管理者現場説明会参加申込書
指定管理者の現場説明会への参加を下記のとおり申し込みます。
管理を行なおうとする公の
施設の名称
法人等の名称
担当部署
出席予定者の氏名
法人等の所在地
電話番号
電子メール
＊電子メール（[email protected]）で文化スポーツ課にお申し込みください。
＊参加申し込みは２名以内とさせていただきます。
＊募集要項・管理基準書は当日お持ちください。
１３
月
日
（別記様式２）
年
月
日野市産業スポーツ部文化スポーツ課宛
指定管理者の応募に係る質問書
管理を行なおうとす
る公の施設の名称
質問項目
質問内容
質問者
（法人等の名称・担当部署）
（担当者氏名）
（電話・電子メールアドレス）
＊受付期間
平成 28 年 7 月 1 日（金）～平成 28 年 7 月 2 日（土）まで
＊送付方法
電子メール（[email protected]）にて文化スポーツ課へ送付してください。
＊回答
7 月 7 日（木）までに質問者及び現場説明会参加団体に回答します。
１４
日
（別記様式３）
（第１号様式（第２条関係）
）
年
月
日
（あて先）
日野市長
申請者
所
名
在
地
称
代表者氏名
㊞
電話番号
指定管理者指定申請書
指定管理者の指定を受けたいので、日野市公の施設の指定管理者の指定の手続等に関する条例第３条の
規定により下記のとおり申請します。
記
１管理を行なおうとする公の施設の名称
２添付書類
□ 管理を行なおうとする公の施設における事業計画に関する書類
□ 経営の状況等当該団体の概要を説明する書類
□ その他市が必要と認める書類
１５
（別記様式４）
団
体
概
要
団体名
本
社
本若
部し
く
は
所在地
電話番号
代表者名
設立年月日
名
称
日
野
業市
所内
の
事
所在地
電話番号
代表者名
設立年月日
沿
革
業務内容
主な実績
類似施設の運営実績
財政状況
（単位：千円）
※ 直近の３年度分を記入
年
度
総収入
総支出
当期損益
累積損益
※ グループで応募する場合は、構成団体別々に提出してください。
１６
（別記様式５）
事業計画書
１．指定管理業務に対する経営方針・経営理念
２．指定管理者の指定を申請した理由
３．施設の現状に対する認識及び施設の今後のあり方
１７
（別記様式５－２）
４．研修計画
５．緊急時の対応
（１）防犯、防災に対する体制
（２）その他の緊急事態に対する体制
６．情報公開を行うための措置
７．個人情報を保護するための措置
１８
（別記様式５－３）
〈施設の管理運営に関する事項〉
１利用率向上及び利用者に対するサービスの向上並びに利用料金増収のための方策
２利用者の要望の把握及び実現するための方策
３苦情受付の体制（利用者とのトラブルの未然防止策と対処方法について）
４社会的弱者（高齢者・障害者等）への配慮について
１９
（別記様式５－４）
５経費節減のための方策
６管理業務のうち委託する業務（想定される業務・委託先業者名）
７環境への配慮
８特にＰＲしたい事項を自由に記入してください。
２０
（別記様式６）
収支計画書（
年度）
団体名
収入
費目
指定管理料
内訳
金額
内訳
小計
金額
（税込・単位：千円）
備考
収入合計（Ａ）
支出
費目
人件費
給料
その他
需用費
役務費
委託料
使用料及び賃借料
備品購入
その他
小計
消耗品費
燃料費
電気料
ガス代
水道料
印刷製本費
修繕料など
小計
郵便料
電話料
手数料
保険料など
小計
施設管理などの委託料
小計
使用料
借上料など
小計
小計
支出合計（B）
収支合計（A－B）
２１
備考
（別記様式７）
類似施設の管理業務実績
類似業務の実績
有り
・
無し
（「有り」の場合は、期間・場所・実績内容等を下記に記入してください。
２２
（別記様式８）
要員配置計画書
１組織図（人数を併記すること）
２要員
役職
担当業務内容
能力・資格
経験年
数等
勤務体制
＊雇用形態には、常勤・臨時・嘱託等の別を記載してください。
＊雇用済み、雇用予定の別を、備考欄に記載してください。
３組織の特徴と事業・業務を効率よく実施するための工夫について
２３
雇用形態
備考
（別記様式９）
指定管理者の指定申請誓約書
年
月
日
（あて先）
日野市長
所在地
申請者名称
代表者
㊞
管理を行なおうとする公の施設の名称：
本指定管理者の指定申請を行うにあたり、下記に記載した事項、提出書類及び提出書類の内容は事実に
相違ありません。
記
指定管理者募集要項の「７応募資格等」に係る項目に該当しません。
以上
２４

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