〇〇マンション（共用部）応急修理申込書 添付書類 1. 住宅の応急修理申込書（様式第1号） 2. 管理組合宛ての り災証明書 3. 申込み世帯の り災証明書 4. 申込み世帯の住民票 5. 申込み世帯の資力に関する申出書（半壊の場合） 6. 共用部修理に関する管理組合の議決を証明する書類 7. 共用部修理見積書（様式第4-（2）-③） 8. 共用部修理費用負担世帯内訳（様式第4-（2）-④） 9. 応急修理整理表（様式第4-（2）-⑤） 10. マンション図面（平面図） ※敷地内の受水槽や屋外配管等を修理する場合は配置 図等の添付をお願いします 11. 被害状況写真(応急修理対象部分） 12. その他 ※添付書類の内容は必要に応じて追加・削除・修正して利用してください。 修理申込者（代表）： 〇〇マンション管理組合 理事長 〇〇 〇〇 1. 住宅の応急修理申込書（様式第1号） ※市が記入しますので、こちら 様式第１号 は空欄のまま提出ください。 記入例 受 付 日 受付番号 平成 第 年 月 日 号 住 宅 の 応 急 修 理 申 込 書（区分所有マンションの共用部分） 熊本市長 様 住宅の応急修理を実施されたく申し込みます。 なお、住宅の応急修理の申し込みに関して、全修理実施世帯の世帯員収入、世帯構 成を市の担当者が調査・確認することに同意します。 【被害を受けた共同住宅の所在地】 〒860-8601 熊本市中央区手取本町１番１号 【代表者の現在の住所】 〒860-8601 熊本市中央区手取本町１番１号 （※連絡のとれる住所を記入してください。） 【代表者の現在の連絡先 TEL】 096-328-2111 （※連絡のとりやすい番号を記入してください。） 【代表者の氏名】 〇〇マンション管理組合理事長 〇〇 〇〇 １ 被災日時 平成 ２８ 年 ２ 災害名 平成２８年熊本地震 ３ 共同住宅の被害の程度 ４ 被害を受けた共同住宅の共用部分 印 鑑 ㊞ ４ 月 ○○ 日 全壊 大規模半壊 半壊 （※市が発行するり災証明書又は被災者台帳等に基づき、 被害の程度に○をつけてください。） （※該当箇所に○をつけてください。） イ ロ ハ ニ ホ 外壁 ドア サッシ 共用廊下 共用階段 ヘ ト チ リ ヌ エレベーター 高架水槽、揚水ポンプ、浄化槽など 給排水・ガス配管 電気・通信配線 屋上防水 ５ 修理実施世帯一覧 共用部の応急修理申込み世帯は一覧表のとおりです。 なお、一覧表の世帯は共用部の応急修理に関する手続きを管理組合長に委任 します。 （世帯数： 40 世帯） 応急修理の 通し 印 有無 ※1 階 部屋番号 世帯主氏名 ※2 番号 専有 共用 1 １ 101 号室 〇〇 〇〇 〇 〇 ㊞ 2 １ 102 号室 〇〇 〇〇 〇 〇 ㊞ 3 １ 103 号室 〇〇 〇〇 〇 〇 ㊞ 4 2 201 号室 〇〇 〇〇 済 〇 ㊞ 5 ２ 202 号室 〇〇 〇〇 〇 〇 ㊞ 6 ２ 203 号室 〇〇 〇〇 〇 〇 ㊞ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 40 １０ 1004 号室 - 〇 ㊞ 〇〇 〇〇 ※1:応急修理の申込み世帯が 制度を利用する部分について、利用する部分は「〇」、 利用しない部分は「－」、既に申込み済の場合は「済」等と記入してくださ い。 ※2:別途、委任状による申込みをされる場合は印鑑欄の押印は不要です。 ※3:記入欄が不足する場合は適宜追加してください。 ※必要となる書類を確認して、漏れがないよう提出してください。 【添付書類】 １ 住民票（外国人世帯にあっては、外国人登録済証明書）等世帯が居住する住宅 の所在、世帯の構成が確認できる市が発行す る証明書類 ２ 住宅が半壊以上の被害を受けたことが確認できる市が発行するり災証明書 ３ 申出書（半壊の住家被害を受けた者） 2. 管理組合宛ての り災証明書 3. 申込み世帯の り災証明書 4. 申込み世帯の住民票 5. 申込み世帯の資力に関する申出書（半壊の場合） 6. 共用部修理に関する管理組合の議決を証明する書類 平成 28 年 熊本市長 大 西 一 史 月 日 様 〇〇管理組合 理事長 印 平成 28 年熊本地震による共用部の応急修理に関しては、平成 28 年〇 月〇日のマンション総会において、管理規約の定めによる議決を経てい ることを証明します。 以 上 7. 共用部修理見積書（様式第4-（2）-③） 様式第4-(2)-③号 熊本市長 大西 一史 様 記入例 区分所有マンション共用部修理見積書[2～3階階段部] 452,000 円 見積金額（応急修理分） （他に被災者負担分 対象 （※1） 数量 単価 1．手摺壁修理 破損部はつり ｺﾝｸﾘｰﾄ充填 左官補修 複層塗材吹付け ｱﾙﾐ手類応急修理 〇 〇 〇 × 〇 一式 一式 □㎡ □㎡ □ｍ ●●● ●●● ●●● ●●● ●●● 180,000 200,000 200,000 500,000 210,000 円 円 円 円 円 円 2．階段床修理 左官補修 ﾋﾞﾆﾙ床ｼｰﾄ t=2.5 〇 × □㎡ □㎡ ●●● ●●● 300,000 100,000 円 円 3．発生材運搬・処分費 ｺﾝｸﾘｰﾄｶﾞﾗ等 床ｼｰﾄ等 ○ × １式 １式 工 事 名 称 応急修理対象 計 応急修理対象外 計 〇 × 1,288,000 円） 金額 備考 40,000 10,000 円 応急修理対象分 円 応急修理対象外 1,130,000 610,000 1,740,000 128,888 合計 （うち消費税） 円 円 452,000 円 （※2） 応急修理分 応急修理整理表より 1,288,000 円 被災者（管理組合）負担分 ※１ 住宅の応急修理の対象となる工事について「○」を、対象とならない工事について「×」を記入して下さい ※２ １世帯あたりの限度額を超える部分の工事については被災者負担分に計上して下さい 上記のとおり見積り致します。 平成 年 月 上記の見積りを確認しました。 平成 年 月 日 日 （受託者記入） 住所 熊本市〇区〇〇 会社名 株式会社 〇〇建設 代表者名 代表取締役 〇〇 〇〇 印 （修理申込者記入） 住所 熊本市〇区〇〇 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ202号 熊本〇〇ﾏﾝｼｮﾝ管理組合 氏名 理事長 〇〇 〇〇 印 市町村名 受付番号 熊本市 第 号 受付担当者名 様式第4-(2)-③号 熊本市長 大西 一史 様 記入例 区分所有マンション共用部修理見積書[高架水槽] 1,080,000 円 見積金額（応急修理分） （他に被災者負担分 120,000 円） 対象 （※1） 数量 単価 1.高架水槽修理 FRP水槽取替（3㎥） 架台ﾌﾞﾚｰｽ交換 基礎補修（ｱﾝｶｰ共） 機械損料（ｸﾚｰﾝ25t 1台） 〇 〇 〇 〇 1基 2箇所 一式 一式 ●●● ●●● 300,000 100,000 100,000 100,000 円 修理不能のため交換 円 円 円 2．給排水配管修理 給水管 塩ﾋﾞﾗｲﾆﾝｸﾞ鋼管25A 排水管 VP100 弁 25A 〇 〇 〇 50ｍ 20ｍ １個 ●●● ●●● ●●● 250,000 100,000 10,000 円 円 円 円 3．電気工事 電極工事 〇 一式 60,000 円 4．発生材運搬・処分費 〇 一式 180,000 円 1,200,000 88,888 円 円 工 事 名 称 合計 （うち消費税） 金額 備考 1,080,000 円 （※2） 応急修理分 応急修理整理表より 120,000 円 被災者（管理組合）負担分 住宅の応急修理の対象となる工事について「○」を、対象とならない工事について「×」を記入して下さい ※１ ※２ １世帯あたりの限度額を超える部分の工事については被災者負担分に計上して下さい 上記のとおり見積り致します。 平成 年 月 上記の見積りを確認しました。 平成 年 月 日 日 （受託者記入） 住所 熊本市〇区〇〇 会社名 株式会社 〇〇建設 代表者名 代表取締役 〇〇 〇〇 印 （修理申込者記入） 住所 熊本市〇区〇〇 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ202号 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ管理組合 氏名 理事長 〇〇 〇〇 印 市町村名 受付番号 熊本市 第 号 受付担当者名 様式第4-(2)-③号 熊本市長 大西 一史 様 記入例 区分所有マンション共用部修理見積書[建具] 1,026,950 円 見積金額（応急修理分） 工 事 名 称 対象 （※1） 数量 単価 金額 玄関ドア修理（101号） ﾄﾞｱ周囲はつり ｽﾁｰﾙﾄﾞｱ取付 800×2000 ﾄﾞｱ廻り補修 計 〇 〇 〇 一式 １箇所 一式 ●●● ●●● 50,000 150,000 100,000 300,000 〇 〇 〇 〇 〇 一式 一式 一式 一式 一式 〇 〇 1箇所 一式 玄関ドア修理（102号） 玄関ドア修理（103号） 玄関ドア修理（201号） 玄関ドア修理（202号） 玄関ドア修理（203号） 計 サッシ修理（303号） ｱﾙﾐｻｯｼ取替え（ｶﾞﾗｽ共） ｻｯｼ廻り補修 計 備考 300,000 300,000 300,000 300,000 300,000 1,500,000 ●●● 250,000 85,000 335,000 2,135,000 158,148 合計 （うち消費税） 1,108,050 円） （他に被災者負担分 円 円 YKK-AP〇〇〇 円 円 円 円 円 円 円 円 101号内訳明細に同じ 〃 〃 〃 〃 円 W1800×H2000 円 円 円 円 1,026,950 円 （※2） 応急修理分 応急修理整理表より 1,108,050 円 被災者（管理組合）負担分 住宅の応急修理の対象となる工事について「○」を、対象とならない工事について「×」を記入して下さい ※１ ※２１世帯あたりの限度額を超える部分の工事については被災者負担分に計上して下さい 上記のとおり見積り致します。 平成 年 月 上記の見積りを確認しました。 平成 年 月 日 日 （受託者記入） 住所 熊本市〇区〇〇 会社名 株式会社 〇〇建設 代表者名代表取締役 〇〇 〇〇 印 （修理申込者記入） 住所 熊本市〇区〇〇 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ202号 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ管理組合 氏名 理事長 〇〇 〇〇 印 市町村名 受付番号 熊本市 第 号 受付担当者名 様式第4-(2)-③号 熊本市長 大西 一史 様 記入例 区分所有マンション共用部修理見積書[外壁] 591,500 円 見積金額（応急修理分） 工 事 名 称 対象 （※1） 数量 〇 〇 〇 〇 〇 〇 一式 20㎡ 65ｍ 10ｍ 2箇所 一式 1. 外壁修理 破損部はつり 躯体補修（無収縮ﾓﾙﾀﾙ充填共） ひび割れ仮補修（ｼｰﾙ工法） ひび割れ補修（Uｶｯﾄｼｰﾙ） 欠損部補修 発生材運搬・処分 253,500 円） （他に被災者負担分 単価 金額 備考 廊下・ﾊﾞﾙｺﾆｰ側 合計 （うち消費税） ●●● ●●● ●●● ●●● 45,000 200,000 460,000 100,000 30,000 10,000 円 円 円 円 円 円 845,000 62,592 円 円 591,500 円 （※2） 応急修理分 応急修理整理表より 253,500 円 被災者（管理組合）負担分 住宅の応急修理の対象となる工事について「○」を、対象とならない工事について「×」を記入して下さい ※１ ※２ １世帯あたりの限度額を超える部分の工事については被災者負担分に計上して下さい 上記のとおり見積り致します。 平成 年 月 上記の見積りを確認しました。 平成 年 月 日 日 （受託者記入） 住所 熊本市〇区〇〇 会社名 株式会社 〇〇建設 代表者名代表取締役 〇〇 〇〇 印 （修理申込者記入） 住所 熊本市〇区〇〇 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ202号 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ管理組合 氏名 理事長 〇〇 〇〇 印 市町村名 受付番号 熊本市 第 号 受付担当者名 8. 共用部修理費用負担世帯内訳（様式第4-（2）-④） 様式第4-(2)-④号 記入例 区分所有マンション共用部修理費用負担世帯内訳[2～3階階段部] （〇〇マンション） 修理申込者または委任者 2～3階階段部の 申込者 負担金額(円) 確認印 住 所 氏 名 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション302 ○○ ○○ 90,400 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション303 ○○ ○○ 79,100 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション401 ○○ ○○ 113,000 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション402 ○○ ○○ 90,400 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション403 ○○ ○○ 79,100 総 額 備 考 452,000 市町村名 受付番号 熊本市 第 号 受付担当者名 様式第4-(2)-④号 記入例 区分所有マンション共用部修理費用負担世帯内訳[高架水槽部] （〇〇マンション） 修理申込者または委任者 高架水槽部の 申込者 負担金額(円) 確認印 住 所 氏 名 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション101 ○○ ○○ 120,000 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション102 ○○ ○○ 96,000 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション103 ○○ ○○ 84,000 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション201 ○○ ○○ 120,000 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション202 ○○ ○○ 96,000 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション203 ○○ ○○ 84,000 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション302 ○○ ○○ 96,000 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション303 ○○ ○○ 84,000 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション401 ○○ ○○ 120,000 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション403 ○○ ○○ 96,000 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション403 ○○ ○○ 84,000 総 額 備 考 〇月〇日申込み（応急修理済 360,000円） 1,080,000 市町村名 受付番号 熊本市 第 号 受付担当者名 様式第4-(2)-④号 記入例 区分所有マンション共用部修理費用負担世帯内訳[建具] （〇〇マンション） 修理申込者または委任者 建具の 申込者 負担金額(円) 確認印 住 所 氏 名 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション101 ○○ ○○ 141,000 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション102 ○○ ○○ 170,800 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション103 ○○ ○○ 149,450 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション201 ○○ ○○ 96,000 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション202 ○○ ○○ 170,800 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション203 ○○ ○○ 149,450 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション303 ○○ ○○ 149,450 総 額 備 考 〇月〇日申込み（応急修理済 360,000円） 1,026,950 市町村名 受付番号 熊本市 第 号 受付担当者名 様式第4-(2)-④号 記入例 区分所有マンション共用部修理費用負担世帯内訳[外壁] （〇〇マンション） 修理申込者または委任者 外壁の 申込者 負担金額(円) 確認印 住 所 氏 名 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション101 ○○ ○○ 0 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション102 ○○ ○○ 67,600 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション103 ○○ ○○ 59,150 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション201 ○○ ○○ 0 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション202 ○○ ○○ 67,600 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション203 ○○ ○○ 59,150 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション302 ○○ ○○ 67,600 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション303 ○○ ○○ 59,150 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション401 ○○ ○○ 84,500 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション402 ○○ ○○ 67,600 熊本市中央区手取本町1-1 〇〇マンション403 ○○ ○○ 59,150 総 額 備 考 限度額を超えているため金額0 円 〇月〇日申込み（応急修理済 360,000円） 限度額を超えて いるため金額0円 591,500 市町村名 受付番号 熊本市 第 号 受付担当者名 9. 応急修理整理表（様式第4-（2）-⑤） 記入例 様式第4-(2)-⑤号 修理申込者（代表者）： 〇〇マンション管理組合 区分所有マンションの応急修理整理表 [ １/１ ] 理事長 〇〇 〇〇 ㊞ （単位：円） 修理申込者または委任者 住 所 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ101 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ102 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ103 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ201 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ202 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ203 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ301 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ302 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ303 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ401 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ402 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ403 氏 名 共用部修理 住戸内 個別修理 2～3階階段 高架水槽 建具 外壁 住戸ごとの 応急修理 制度適用額 制度適用額 制度適用額 制度適用額 制度適用額 制度適用額 制度適用額 ○○ ○○ 315,000 対象外 120,000 141,000 0 576,000 ○○ ○○ 200,000 対象外 96,000 170,800 67,600 534,400 ○○ ○○ 200,000 対象外 84,000 149,450 59,150 492,600 対象外 120,000 96,000 0 576,000 ○○ ○○ (既に360,000円 申請済) ○○ ○○ 176,000 対象外 96,000 170,800 67,600 510,400 ○○ ○○ 176,000 対象外 84,000 149,450 59,150 468,600 制度利用無 － － － － － 0 ○○ ○○ 0 90,400 96,000 対象外 67,600 254,000 ○○ ○○ 0 79,100 84,000 149,450 59,150 371,700 ○○ ○○ 114,000 113,000 120,000 対象外 84,500 431,500 ○○ ○○ 0 90,400 96,000 対象外 67,600 254,000 ○○ ○○ 0 79,100 84,000 対象外 59,150 222,250 0 0 0 総 額 1,181,000 452,000 ※記入欄の追加が必要な場合は適宜追加して作成してください。 1,080,000 1,026,950 591,500 0 4,691,450 様式第4-(2)-⑤号 階段破損箇所の下階の世帯 （住戸）は対象外となります。 区分所有マンションの応急修理整理表（管理組合検討用） 修理申込者または委任者 住 所 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ101 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ102 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ103 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ201 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ202 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ203 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ301 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ302 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ303 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ401 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ402 中央区手取本町1-1 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ403 氏 名 検討例 修理申込者（代表者）： 〇〇マンション管理組合 [ 1／1 ] 理事長 〇〇 〇〇 一世帯あたりの限度額576,000 円内で、調整することとなります。 共用部修理 住戸内個別修理 2～3階階段 高架水槽 建具 外壁 （単位：円） 住戸ごとの 応急修理 見積全体額 うち制度適用額 見積全体額 うち制度適用額 見積全体額 うち制度適用額 見積全体額 うち制度適用額 見積全体額 ○○ ○○ 515,000 315,000 113,000 対象外 120,000 120,000 213,500 141,000 84,500 ○○ ○○ 400,000 200,000 90,400 対象外 96,000 96,000 170,800 170,800 67,600 67,600 824,800 534,400 ○○ ○○ 200,000 200,000 79,100 対象外 84,000 84,000 149,450 149,450 59,150 59,150 571,700 492,600 ○○ ○○ 360,000 113,000 対象外 120,000 120,000 213,500 96,000 84,500 0 891,000 576,000 ○○ ○○ 300,000 176,000 90,400 対象外 96,000 96,000 170,800 170,800 67,600 67,600 724,800 510,400 ○○ ○○ 350,000 176,000 79,100 対象外 84,000 84,000 149,450 149,450 59,150 59,150 721,700 468,600 制度利用無 － － 113,000 － 120,000 － 213,500 － 84,500 － 531,000 0 90,400 90,400 96,000 96,000 170,800 対象外 67,600 67,600 424,800 254,000 79,100 79,100 84,000 84,000 149,450 149,450 59,150 59,150 371,700 371,700 ○○ ○○ ○○ ○○ (既に360,000円 申請済) 0 0 要件不適合・賃貸など 0 0 見積全体額 うち制度適用額 0 1,046,000 576,000 うち制度適用額 ○○ ○○ 200,000 114,000 113,000 113,000 120,000 120,000 213,500 対象外 84,500 84,500 731,000 431,500 ○○ ○○ 0 0 90,400 90,400 96,000 96,000 170,800 対象外 67,600 67,600 424,800 254,000 ○○ ○○ 0 0 79,100 79,100 84,000 84,000 149,450 対象外 59,150 59,150 371,700 222,250 0 0 0 0 0 0 ﾏﾝｼｮﾝで取決めている負担割合 を乗じて応急修理費を割り振りま す。（他の修理部位も同じ） 総 額 2,325,000 1,181,000 1,130,000 建具が破損しており応急修理が必要な世 帯（住戸）が対象となります。302・401・ 402・403号室は使用可能なため対象外 452,000 1,200,000 1,080,000 2,135,000 1,026,950 845,000 591,500 7,635,000 4,691,450 1,200,000-1,080,000=120,000円←（管理組合負担となります。） 10. マンション図面（平面図） 〇〇マンション平面図（例） 外壁修理 EV 階段 廊下 103 102 玄関戸修理（101・102・103） ｴﾝﾄﾗﾝｽ ﾎｰﾙ 管理 人室 101 １階 バルコニー 外壁修理 外壁修理 EV 廊下 203 玄関戸修理（201・202・203） 202 201 階段 ２ 階 バルコニー 外壁修理 EV 廊下 サッシ修理（303） 303 302 301 階段 階段修理 バルコニー 外壁修理 3 階 EV 廊下 403 402 401 階段 4 階 バルコニー 高架水槽修 屋上 屋上階 11. 被害状況写真(応急修理対象部分）
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