応募申込用紙（PDF：217KB）

第５回　献血ポスターコンペティション
【郵送・持参用　応募申込用紙】
※お一人様で２作品まで応募可能です。必ず1作品につき1枚、応募用紙をお付けください。
① お名前
【必須】
② ふりがな
【必須】
③ 生年月日・年齢・性別
【必須】
※元号、性別はどちらかに○をお付けください
④ 住所
昭和・平成（　）年（　）月（　）日
（　）歳
郵便番号：
【必須】
男性　・　女性
－
県
市区町村
町名・番地
マンション名等
⑤ 連絡先 ※携帯電話可
【必須】
⑥ メールアドレス　【必須】
電話番号（　）－（　）－（　）
メールアドレス
※[email protected]からのメールが
受け取れるよう設定してあるもの
※枠内に一文字ずつ楷書でご記入ください。
⑦ 所属団体名・団体所在地【必須】
所属団体名：
※勤務先、学校名等
※所属団体無しの場合「無し」とご記入ください
⑧ 本コンペティションを知ったきっかけ
【必須】
団体所在地：（　）県
・学校でポスター、チラシを見て
・学校からの紹介で
・自動車学校でポスター、チラシを見て
※一つに○をお付けください
・レンタルビデオショップ（株式会社ゲオ様）でポスター、チラシを見て
・その他の場所でポスター、チラシを見て
（場所：　）
・血液センター発行の機関誌を見て
・血液センターのホームページを見て
・その他（　）
⑨ 献血経験
・ある　・ないが今後するつもりである
※回答内容は選考結果には全く関係ありません
・ない、今後もするつもりはない　・できない（既往歴等で）
⑩ ご意見・ご感想
※本コンペティションや献血に関するご意見、ご感想がありま
したら是非ご記入ください
・　中学生の部
⑪　応募種類　【必須】
※一つに○をお付けください
・　高校生の部
・　一般の部
⑫ 応募経験　【必須】
・ある（　回目）
※一つに○をお付けください
※事務局記入欄
申込受付日
・　今回が初めて
受付担当者

Download Report