【個人用】平成年月日熊本大学長殿寄附者住所（〒８６０－８５５５）熊本市中央区黒髪２－３９－１（フリガナ）クマダイジロウ氏熊大二郎名電話番号印 ◇押印をお願いします。０９６－３４２－２０２９Ｅ-mail [email protected] ◇メールアドレスをご記入ください。（お持ちで無い場合は不要です。）熊本地震復興事業基金寄附申込書寄附金額寄附目的金熊本地震復興事業基金にご寄附いただく目的について、下記の１及び２のいずれかに ○を付してください。１．熊本地震復興事業基金（部局を特定しない）２．熊本地震復興事業基金（部局を特定する）その部局名をご記入ください。（本学との関係（該当する□にレ点を付してください。）確認事項１０，０００円（寄附申込額）） □ 年学部・研究科（卒業・修了）】 ✔ 卒業生【昭・平 □ 在学生の保護者 □ 教職員 □ 退職者（退職者の家族を含む） □ 一般 ◇本学との関係をお選びいただき、「✓」をお付けください。（複数回答可） ◇卒業生の方で、学部と大学院を両方出られた方は、学部の卒業年をご記入ください。・学内に寄附者のお名前の銘板を掲示することについて（累計寄附額２０万円以上のご寄附をいただいた方） ✔ 希望する □ □ 希望しない ◇個人で累計２０万円を越えてご寄附をいただいた方は、お名前を刻印した銘板を大学本部玄関に掲示させていただきたいと思います。掲示することの可否について、「✓」をお付けください。（該当する場合のみ、 □にレ点を付してく・大学広報誌「熊大通信」等に、寄附者のお名前、寄附金額を掲載することについてださい。） ✔ □ 名前・寄附金額の掲載を希望する □ 名前のみ掲載を希望する □ 名前・寄附金額の掲載を希望しない ◇年４回刊行している情報誌「熊大通信」等に、その都度のご寄附者を掲載させていただいています。ご氏名の掲載の可否について「✓」をお付けください。 ◇ご寄附累計が５万円を越えた方には、越えた日から５年間「熊大通信」をお送りします。分割納付をご希望される場合には、総額と次回の分割納付予定時期（年月）をご記入ください。・分割納付総額：１００，０００円・次回納付予定時期（年月）：平成２８年８月分割納付振込先銀行次回予定寄附金額：２０，０００円 ◇分割でのご寄附の場合は、予定されているご寄附の総額と、次回の分割納付予定時期をご記入ください。 ◇次回の分割納付の時期が到来しましたら、振込用紙を送付させていただきます。銀行振込をご利用の場合は、振込先の銀行が限定されるため、お手数ですが、振込先の銀行をお選びいただき、□欄にレ点を付してください。 □ゆうちょ銀行・郵便局 □三菱東京ＵＦＪ銀行 □肥後銀行 □熊本銀行 ✔ ◇後日お送りする振込用紙に印字させていただく銀行となります。ご利用しやすい方の銀行をお選びください。（複数回答可） 1