損壊家屋等の解体撤去済申出書

様式７
損壊家屋等の解体撤去済申出書
平成　年　月　日
宇城市長様
申出者
〒　－
(解体・撤去の契約者）住　所
フリガナ
氏　名
生年月日
実印
明・大・昭・平
年　月　日
電話　－　－　申出者　□所有者　□その他（所有者との関係　）
熊本地震により損壊した下記の建物について、生活環境保全上、支障が生じたため、既に
解体撤去しました。
つきましては、建物等の解体撤去について、宇城市の支援を要望します。
記
解体建物所在地 □申込者住所と同じ
□異なる　所在地（　宇城市　町　）
解体建物の種類 □住宅　□倉庫・物置　□分譲マンション（名称　）
□賃貸・寮・社宅（名称　）
□事務所・店舗・作業所　□その他（　）
解体した建物 □申出者に同じ
の所有者
□異なる場合
〒　－
住　所
フリガナ
氏　名
罹災
解体の状況
連　絡　先
罹災証明書　□有（証明書番号：　）　□無
罹災認定　□全壊　□大規模半壊　□半壊　□その他（　）
裏面のとおり
□申出者に同じ　□解体した建物の所有者に同じ
□異なる場合
〒　－
住　所
フリガナ
氏　名
解体前の状況
□既に倒壊している　□他の家屋等に物的被害を生じさせている
□家屋等の倒壊による人的・物的被害が生じるおそれがある。
□その他（　）
□その他敷地内の損壊物・状況
（　）
解体の状況
(1)解体時期
契約日　平成２８年　月　日
解体開始　平成２８年　月　日
解体終了　平成２８年　月　日
(2)解体方法
□自分で解体
□業者に解体工事を依頼
□その他（　）
(3)解体委託業者について
〒　－
住　所
フリガナ
氏　名
電話番号　（　－　－　）
担当者名
(4)保管している関係資料について
□解体工事前の状況を記録した写真
□解体工事中の状況を記録した写真
□解体工事に係る契約書
□解体工事に係る見積書
□解体工事に係る領収書
□解体工事に係るマニフェストの写し
□その他（　）
(5)解体費用
円

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