様式７ 損壊家屋等の解体撤去済申出書 平成２８ 年○月 ○○ 日 宇城市長様 申出者 〒 ８６９ － ０５９２ (解体・撤去の契約者） 住 所 宇城市松橋町大野８５番地 ウキ タロウ フリガナ 氏 名 宇城 太郎 生年月日 明・大・昭・平 実印 実印 ３３年 ３月 ３日 電話 － － ○○○○-○○-○○○○ 申出者 □所有者 ■その他（所有者との関係 子 ） 熊本地震により損壊した下記の建物について、生活環境保全上、支障が生じたため、既に 解体撤去しました。 つきましては、建物等の解体撤去について、宇城市の支援を要望します。 記 解体建物所在地 ■申込者住所と同じ □異なる 所在地（ 宇城市 町 ） 同敷地内にあって住宅も 解体建物の種類 ■住宅 ■倉庫・物置 □分譲マンション（名称 ） 倉庫も解体したい場合は、 □賃貸・寮・社宅（名称 ） それぞれにチェックをする □事務所・店舗・作業所 □その他（ ） 解体した建物 □申出者に同じ の所有者 ■異なる場合 〒 ８６９ － ０５９２ 住 所 宇城市松橋町大野８５番地 フリガナ ウキ ハナコ 氏 名 宇城 花子 罹災 解体の状況 連 絡 先 罹災証明書 ■有（証明書番号： ５５５ ） □無 罹災認定 □全壊 ■大規模半壊 □半壊 □その他（ ） 裏面のとおり ■申出者に同じ □解体した建物の所有者に同じ □異なる場合 〒 － 住 所 フリガナ 氏 名 解体前の状況 □既に倒壊している □他の家屋等に物的被害を生じさせている ■家屋等の倒壊による人的・物的被害が生じるおそれがある。 □その他（ ） □その他敷地内の損壊物・状況 （ ） 解体の状況 (1)解体時期 契約日 平成２８年 ５ 月 ○ 日 解体開始 平成２８年 ６ 月 ○ 日 解体終了 平成２８年 ６ 月 ○ 日 (2)解体方法 □自分で解体 ■業者に解体工事を依頼 □その他（ ） (3)解体委託業者について 〒８６９ －○○○○ 住 所 宇城市○○○町○○○１１１ フリガナ フリガナ 氏 名 会社名 電話番号 （ ○○○○ －○○－○○○○ ） 担当者名 ○○○ ○○ (4)保管している関係資料について ■解体工事前の状況を記録した写真 ■解体工事中の状況を記録した写真 ■解体工事に係る契約書 ■解体工事に係る見積書 ■解体工事に係る領収書 ■解体工事に係るマニフェストの写し その他（ ） (5)解体費用 ○○○○○○ 円
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