期日前投票宣誓書(記入例)(PDF 約74KB)

選挙区
比例代表
連　番
チェック欄
宣　誓　書
私は、平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当
する見込みです。
次の１から５のいずれかに○を付して下さい。
１仕事　学業　地域行事　冠婚葬祭
２外出　旅行　滞在
３疾病　負傷　出産　身体障がい等
４交通至難の島等に居住・滞在
５住所移転のため、他の市町村に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成２８年　月　日
氏　名
現　住　所
宇城太郎
熊本県宇城市　明治
大正　年　月　日
生年月日
昭和
平成
松橋町大野８５　番地
（現住所と異なる場合のみ記載すること）
選挙人名簿に記載
されている住所
熊本県宇城市　番地
※現住所が熊本県宇城市以外の場合は「熊本県宇城市」を二重線で消してからご記入ください。
※どうしても本人が宣誓書を自書できない場合は、代筆者が記入を行い、余白に代筆者名を自書して下さい。

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