期日前投票宣誓書(様式)(PDF 約81KB)

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比例代表
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宣 誓 書
私は、平成28年7月10日執行の第24回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当
する見込みです。
次の1から5のいずれかに○を付して下さい。
1 仕事 学業 地域行事 冠婚葬祭
2 外出 旅行 滞在
3 疾病 負傷 出産 身体障がい等
4 交通至難の島等に居住・滞在
5 住所移転のため、他の市町村に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成28年 月 日
氏 名
現 住 所
明治
大正 年 月 日
生年月日
昭和
平成
熊本県宇城市 番地
(現住所と異なる場合のみ記載すること)
選挙人名簿に記載
されている住所
熊本県宇城市 番地
※現住所が熊本県宇城市以外の場合は「熊本県宇城市」を二重線で消してからご記入ください。