別紙３ 応募書類一覧（応募書類は市のホームページからダウンロードできます。） １ 母子生活支援施設の整備運営事業者募集申込書 様式第１号 ２ 母子生活支援施設整備運営計画書 様式第２号 ３ 法人代表者の履歴書 任意様式 ４ 法人の定款、登記事項証明書（現在事項全部証明書）及び事業 者概要説明書（パンフレットあれば添付） 任意様式 ５ 法人の納税証明書（３ヶ月以内に発行のもの） 原本 ６ 直近の監督官庁が行った社会福祉法人及び社会福祉施設の実施 検査等結果及び改善報告書 原本の写し ７ 川越市労働条件審査 参考様式１ ８ 就業規則 任意様式 ９ 法人の給与規定 任意様式 10 福利厚生に関する規定等一式 任意様式 主要チェックシート２１ （育児休業規定、介護休業規定等） 11 法人の職員体制 任意様式 12 財務諸表（貸借対照表、事業活動収支計算書、財産目録等） ※過去３年分（公開されている場合はその写し） 原本の写し 13 借入金償還計画表 参考様式２ 14 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（予定し ている具体的な苦情処理体制・手順フロー） 任意様式 15 工事内訳書（見積書写しを添付） 参考様式３ 16 開設までのスケジュール 任意様式 17 事業開始後３年間の収支予算書 参考様式４ 18 施設の位置図、付近見取図、配置図及び各階平面図 任意様式 19 土地の公図 任意様式 20 土地の現況写真 ― 21 土地の登記簿謄本 原本 22 整備予定地を購入予定の場合は、所有が確実に見込まれること が確認できる書類 任意様式 23 整備予定地に抵当権等の所有権以外の権利が設定されている場 合は、確実に解除が可能と確認できる書類 任意様式 24 整備予定地が各種開発規制等に該当する場合は、除外が可能と 確認できる書類 任意様式 25 居室面積一覧表 参考様式５ 26 設備・備品等一覧表 参考様式６ 27 人員確保・配置計画書 参考様式７ 28 職員の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式８ 29 施設長予定者経歴書 参考様式９ 30 職種に必要な資格の取得証明書等の写し 原本の写し 31 嘱託医予定者と契約の概要案 任意様式 32 その他市の指定する書類（追加提出を求めた場合） 任意様式 ※ 市指定様式以外は任意様式とします。ただし、図面等を除き、原則としてＡ４縦判 で作成してください。可能な限り、両面印刷にて書類を作成してください。 ※ 募集申込書、整備計画、添付書類を作成の上、提出してください。（１３部） ※ 書類をフラットファイル（Ａ４・縦型・左綴じ）で綴り、表紙および背表紙に件名 （「平成２８年度 川越市母子生活支援施設公募提案書」）、事業者名を表示してく ださい。 ※ 書類はページ番号を表示し、「応募書類一覧」に記載された書類番号を明記したイ ンデックスを付してください。 ※ 行政機関が発行する印鑑証明書、身分証明書や金融機関発行の残高証明は、原本を 提出してください。（原則３ヶ月以内に発行されたもの。） ※ 応募書類の著作権は、事業者に帰属します。ただし、市は、事業者の公表等必要な ときは、応募書類等の内容を事業者の承諾を得ずに無償で使用できるものとします。 なお、一度市へ提出された書類等は、返却しません。 ※ 応募書類に記載する金額等が千円単位の場合、支出は千円未満切り上げ、収入は千 円未満切捨てとしてください。 ※ 法人と理事、第三者（寄附者、土地所有者等）の間で交わされる書類（就任承諾書、 贈与確約書等）及び工事、備品等の見積書は、写しの原本証明を提出してください。 ※原本証明の例 原本と相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 社会福祉法人○○○ 理事長 ○○○○ ㊞
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