様式第４号 ながの 子 育 て家 庭 優 待 パスポ ート事 業 多 子 世 帯 応 援 プレミアムパスポート事 業 子 育 て 支 援 パ ス ポ ー ト 全 国 展 開 事 業 変更・廃止届 平成 年 月 日 ながの子ども・子育て応援県民会議事務局 行 （長野県県民文化部次世代サポート課） 届 住所 出 者 電話 氏名 １ 協賛内容を以下の通り変更したいので届け出ます。 (1)協賛内容を変更する店舗又は施設 名称 所在地 (2)理由 (3)変更の時期 平成 年 月 日 (4)変更する内容 変更後 変更前 通常版の 特典内容 プレミアムの 特典内容 店舗・施設等 の名称 所在地 電話 ＦＡＸ その他 ２ 協賛を廃止したいので届け出ます。 (1)廃止する項目に☑チェックしてください。 □ながの子育て家庭優待パスポート事業 □多子世帯応援プレミアムパスポート事業 □子育て支援パスポート全国展開事業 (２)協賛を廃止する店舗又は施設 名称 所在地 (３)廃止の理由 (４)廃止の時期 平成 年 月 日 特別な理由のない限り、変更・廃止の１ヶ月前までに届け出ください。 ◎問合せ先 ながの子育て家庭優待パスポート事業 の協賛を廃止した場合は、すべての事業 への協賛が廃止となります。 ながの子ども・子育て応援県民会議事務局（長野県県民文化部次世代サポート課 次世代企画係） 〒380-8570 長野市大字南長野字幅下692-2 電話 026-235-7207 ＦＡＸ026-235-7087 E-mail [email protected]
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