提出年月日 平成 年 月 日 商号又は名称 受 付 番 号 （記入不要） 入札に付する事項 購入物及び数量 低温製粉機（一式） 納入場所 沖縄県農業研究センター（沖縄県糸満市字真壁８２０） 申請書等提出確認票 NO 提 出 書 類 表紙 申請書等提出確認票 １ 一般競争入札参加資格確認申請書 ２ 沖縄県物品管理課より通知される「審査結果通知 説 明 提出申請書等一覧（本用紙） 書」の写し ３ 同種・同規模契約の履行証明書 契約書の写し（契約先、契 約年月日、契約金額記載頁） を添付すること ４ 申請書の所在地及び名称を記載した返信用封筒 一般競争入札参加資格確認 （392 円切手を添付した長形３号封筒） 通知書送付用 ※１ 沖縄県は、申請書等を公表又は無断で他の用途へは使用しないものとする。 ※２ 申請書等の作成に係る費用は、申請者の負担とする。 確認 （第１号様式） 一般競争入札参加資格確認申請書 平成 年 月 日 沖縄県農業研究センター所長 殿 申請者 郵便番号 住所又は所在地 商号又は名称 代表者職氏名 印 一般競争入札に参加を希望しますので、下記のとおり関係書類を提出します。 なお、当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者でないこと、並びに申請 書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。 また、本入札で導入される物品に関し、点検整備の体制及び部品等の供給体制が確立されて おり、かつ、故障時の障害を速やかに復旧させるための対応を行うことを誓約します。 記 １．公告年月日 平成 28 年 6 月 17 日(金曜日) ２．契 約 名 低温製粉機（一式） ３．納品場所 沖縄県農業研究センター（沖縄県糸満市字真壁 820） ４．一般競争入札参加資格確認 申請書記載責任者： 電話番号 ： ＦＡＸ ： ５．資格確認事項 (1) 沖縄県「競争入札参加資格者名簿」への掲載及び同様の業務実績を確認する書類 ① 沖縄県物品管理課より通知される「審査結果通知書」の写し ② 同種・同規模契約の履行証明書 （第２号様式） 同種・同規模契約の履行証明書 平成 年 月 日 沖縄県農業研究センター所長 殿 住所 団体名 代表者名 契約相手 契約年月日 契約金額（円） 印 内容（契約名）等 備考１．契約金額は総額を記すものとする。 ２．過去２年以内に、国（独立行政法人、公社及び公団を含む。）又は地方公共団体と種類 及び規模をほぼ同じくする契約を数回以上にわたって締結し、かつ、これらをすべて誠実 に履行した実績について記すものとする。 ３．契約書の写しを添付することとする。
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