様式第 1 号（第 2 条関係） 松本市市民活動サポートセンター登録（変更・廃止）申請書 年 月 日 申 住 所 団体名 請 者 （あて先）松本市長 氏 名 電 話 松本市市民活動サポートセンター条例第６条第２項に規定する松本市市民活動サポー トセンターへの登録（変更・廃止）を、次のとおり申請します。 公開可否 ※ご希望により登録いただいた情報を、松本市市民活動サポートセンターのホームページと情報誌でご紹介することが できます。情報を公開してもよい場合は○印を、公開したくない場合は×印を公開欄へご記入ください。 フ リ ガ ナ 団 体 名 代表者氏名 住 □団体事務所 所 （所 在 地） 〒 □代表者宅 □その他( ) － 電話番号 ＦＡＸ番号 設立年月日 年 月 日 構成団体・人員 団体の目的 （150 字以内） 活動内容 （150 字以内） Ｅ－メール ホームページ 担当者氏名 連 住 所 (所 在 地) 絡 □団体事務所 〒 □代表者宅 □その他( ) － 電話番号 ＦＡＸ番号 先 Ｅ－メール 備 考 ＜記入上の注意＞ 1 太枠の中のみ記入してください。 2 □のところは、該当するものにレ印を付けてください。 ※貴団体の活動内容について知りたい市民や活動団体への情報を提供するため、裏面のアンケートにもご協力をお願いします。 登録（変更・廃止）年月日 年 月 日 登 録 番 号 受付 係 係長 課長 補佐 課長 1 位: 登録順位 2 位: 3 位: 4 位: 5 位: 公開可否： ①保健、医療又は福祉の増進を図る活動 ⑫男女共同参画社会の形成の促進を図る活動 ②社会教育の推進を図る活動 ⑬子どもの健全育成を図る活動 ③まちづくりの推進を図る活動 ⑭情報化社会の発展を図る活動 ④観光の振興を図る活動 ⑮科学技術の振興を図る活動 ⑤農山漁村又は中山間地域の振興を図る活動 ⑯経済活動の活性化を図る活動 ⑥学術、文化、芸術又はスポーツの振興を図る活動 ⑰職業能力の開発や雇用機会の拡充を支援する活動 ⑦環境の保全を図る活動 ⑱消費者の保護を図る活動 ⑧災害救援活動 ⑲上記活動団体の運営、活動の助言・助援活動 ⑳上記の活動に準ずる活動として都道府県又は指定都市の条例で定める ⑨地域安全活動 活動 ⑩人権の擁護又は平和の推進を図る活動 ①～⑳以外（ ） ⑪国際協力の活動 項 目 内容 （□にチェックを入れてください） 公開可否 主な活動地域 法人格 □ 有 １．□特定非営利活動法人（NPO 法人） ２．□その他の法人 貴団体は法人格を 有していますか □ 無 会則・規則の有無 □ 有 １．□取得申請中 ２．□取得する予定がある ３．□取得の予定は無い ４．□わからない 会 費 の 有 無 □ 有（ 活 動 頻 度 １．□常時 □ 無 円／月・年） ２．□定期的 回／週・月・年 １．□会報、機関紙などの発行（ 活動の広報手段 □ 無 ３．□不定期 回／年・月・週） ２．□新聞・行政広報紙などへの情報提供 ３．□フォーラム・公開シンポジューム・講演会などの開催 ４．□その他（具体的に： ） １．□資金不足 ２．□活動場所 現在抱えている ４．□他団体との交流 ５．□人事の硬直化 課題・問題点等 ６．□人材の発掘・能力開発 （非公開） ８．□広報不足 ３．□情報不足 ７．□活動人員不足 ９．□行政との協働 １０．□その他（ ） ①ＮＰＯ法人 ②公益法人等（公益社団法人,公益財団法人,社会福祉法人など） ③特例民法法人（一般社団法人、一般財団法人） 貴 団 体 の 種 類 ④協益法人等（協同組合、労働組合、業界団体など） ⑤その他、市民活動団体 ⑥ボランティア団体 ⑦地縁組織 ⑧企業の社会貢献 （ ）
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