（施設保管） 依 頼 書 私は、平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院熊本県選出議員通常選挙及び参議院比例代 表選出議員通常選挙の投票を、当（病院・老人ホーム・原子爆弾被爆者養護ホーム・国立保養 所・身体障がい者支援施設・保護施設・労災リハビリテーション作業所・刑事施設・労役場・監 置場・警察留置場・少年院・婦人補導院）で行いたいので、私に代わって、投票用紙及び不在者 投票用封筒の交付を請求していただきますようお願いします。 平成２８年 月 日 住 所 施 設 名 称 職 ・ 氏 名 № 選挙人名簿に記載されている住所 (住民票の住所) 熊本市 区 熊本市 区 熊本市 区 熊本市 区 熊本市 区 熊本市 区 熊本市 区 熊本市 区 熊本市 区 熊本市 区 様 ふりがな 選挙人氏名 性別 生年月日 依頼年月日 印 または 拇印 （ 請 求 時 提 出 ） 請 求 書 明・大・昭・平 ふりがな 氏 名 性別 男・女 生年月日 年 月 日 選 挙 人 名 簿 に 記 載 さ れ て い る 住 所 ( 住 民 票 の 住 所 ) 熊本市 区 備考 上記の選挙人は、平成２８年７月１０日執行の 第２４回参議院熊本県選出議員通常選挙及び参議院比例代表選出議員通常選挙 の当日、入院（入所中）のため、 当 病院・老人ホーム・原子爆弾被爆者養護ホーム・国立保養所・身体障がい者支援施設・ 保護施設・労災リハビリテーション作業所・刑事施設・労役場・監置場・警察留置場・ 少年院・婦人補導院 において投票する見込みであり、公職選挙法施行令第５０条第４項の規定による依頼があったので、上記 の選挙人に代わって投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。 平成２８年 月 日 不在者投票管理者 住 所 施 設 名 称 職 ・ 氏 名 印 熊本市 区選挙管理委員会 委員長 様 備考 選挙人から公職選挙法施行令第５０条第３項の申し立ての依頼があった場合は、 備考欄に「点字」と記載すること。 《選挙管理委員会事務局使用欄》 施設コード 交付入力 投票入力 投票区 頁 番号 請 求 書 記 はなばた ふりがな 氏 名 花畑 入 例 たろう 明・大・昭・平 性別 太郎 選 挙 人 名 簿 に 記 載 さ れ て い る 住 所 ( 住 民 票 の 住 所 ) 男・女 生年月日 10 年 ７ 月 １ 日 熊本市中央区 備考 ○○町○○１－１ 上記の選挙人は、平成２８年７月１０日執行の 第２４回参議院熊本県選出議員通常選挙及び参議院比例代表選出議員通常選挙 の当日、入院（入所中）のため、 当 病院・老人ホーム・原子爆弾被爆者養護ホーム・国立保養所・身体障がい者支援施設・ 保護施設・労災リハビリテーション作業所・刑事施設・労役場・監置場・警察留置場・ 少年院・婦人補導院 において投票する見込みであり、公職選挙法施行令第５０条第４項の規定による依頼があったので、上記 の選挙人に代わって投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。 ６ ２３ 平成２８年 月 日 不在者投票管理者 住 所 熊本市中央区本丸１－１ 施 設 名 称 ○○病院 職 ・ 氏 名 院長 の院○ 院○ 肥後 一郎 印 長印 病 熊本市中央区選挙管理委員会 委員長 様 備考 選挙人から公職選挙法施行令第５０条第３項の申し立ての依頼があった場合は、 備考欄に「点字」と記載すること。 《選挙管理委員会事務局使用欄》 施設コード ９９９９ 交付入力 投票入力 投票区 頁 番号 中央区 （ 請 求 時 提 出 ） 投票用紙受領方法等調査票 施設名 部署名 連絡 担当者 担当者名 電話番号 － － （内 ） □ 郵送での受け取りを希望する。 受 〒 － け 取 送付先 り に 関 す □ 窓口での受け取りを希望する。 る 事 希望する 平成２８年 月 日 項 受取日 ※ ６月２３日以降の日付をご記入ください ※ 以下は選挙管理委員会使用欄です。記入しないでください。 病院・施設 受付票 病院･施設名(ｺｰﾄﾞ) 進 行 状 況 受付日 受付方法 ／ 直接 ・ 郵送 （ ） 請求総数 選 挙 区 比例代表 件 件 交付希望方法 受取予定日 直接 ・ 郵送 ／ 電算入力状況 問い合わせ状況（保留内容) 選挙種別 請求総数 入力済数 入力保留数 連絡日 月 日 選 挙 区 件 件 件 連絡先(電話番号) 比例代表 件 件 件 担当者名 交付物作成状況 選挙人氏名 不備内容 住所・生年月日・氏名・その他 封筒表書き シール・手書き 住所・生年月日・氏名・その他 投票用紙ｾｯﾄ(２種) 件 住所・生年月日・氏名・その他 交付通知書 OK ・ NG 住所・生年月日・氏名・その他 処理簿(枚数) 枚 住所・生年月日・氏名・その他 候補者名簿(２種) OK ・ NG 住所・生年月日・氏名・その他 返信用封筒 OK ・ NG 住所・生年月日・氏名・その他 依頼主保管ｼｰﾙ OK ・ NG 住所・生年月日・氏名・その他 経費請求関係( 種) OK ・ NG 交付（送付） ＯＫ ・ ＮＧ 東区 （ 請 求 時 提 出 ） 投票用紙受領方法等調査票 施設名 部署名 連絡 担当者 担当者名 電話番号 － － （内 ） □ 郵送での受け取りを希望する。 受 〒 － け 取 送付先 り に 関 す □ 窓口での受け取りを希望する。 る 事 希望する 平成２８年 月 日 項 受取日 ※ ６月２３日以降の日付をご記入ください ※ 以下は選挙管理委員会使用欄です。記入しないでください。 病院・施設 受付票 病院･施設名(ｺｰﾄﾞ) 進 行 状 況 受付日 受付方法 ／ 直接 ・ 郵送 （ ） 請求総数 選 挙 区 比例代表 件 件 交付希望方法 受取予定日 直接 ・ 郵送 ／ 電算入力状況 問い合わせ状況（保留内容) 選挙種別 請求総数 入力済数 入力保留数 連絡日 月 日 選 挙 区 件 件 件 連絡先(電話番号) 比例代表 件 件 件 担当者名 交付物作成状況 選挙人氏名 不備内容 住所・生年月日・氏名・その他 封筒表書き シール・手書き 住所・生年月日・氏名・その他 投票用紙ｾｯﾄ(２種) 件 住所・生年月日・氏名・その他 交付通知書 OK ・ NG 住所・生年月日・氏名・その他 処理簿(枚数) 枚 住所・生年月日・氏名・その他 候補者名簿(２種) OK ・ NG 住所・生年月日・氏名・その他 返信用封筒 OK ・ NG 住所・生年月日・氏名・その他 依頼主保管ｼｰﾙ OK ・ NG 住所・生年月日・氏名・その他 経費請求関係( 種) OK ・ NG 交付（送付） ＯＫ ・ ＮＧ 西区 （ 請 求 時 提 出 ） 投票用紙受領方法等調査票 施設名 部署名 連絡 担当者 担当者名 電話番号 － － （内 ） □ 郵送での受け取りを希望する。 受 〒 － け 取 送付先 り に 関 す □ 窓口での受け取りを希望する。 る 事 希望する 平成２８年 月 日 項 受取日 ※ ６月２３日以降の日付をご記入ください ※ 以下は選挙管理委員会使用欄です。記入しないでください。 病院・施設 受付票 病院･施設名(ｺｰﾄﾞ) 進 行 状 況 受付日 受付方法 ／ 直接 ・ 郵送 （ ） 請求総数 選 挙 区 比例代表 件 件 交付希望方法 受取予定日 直接 ・ 郵送 ／ 電算入力状況 問い合わせ状況（保留内容) 選挙種別 請求総数 入力済数 入力保留数 連絡日 月 日 選 挙 区 件 件 件 連絡先(電話番号) 比例代表 件 件 件 担当者名 交付物作成状況 選挙人氏名 不備内容 住所・生年月日・氏名・その他 封筒表書き シール・手書き 住所・生年月日・氏名・その他 投票用紙ｾｯﾄ(２種) 件 住所・生年月日・氏名・その他 交付通知書 OK ・ NG 住所・生年月日・氏名・その他 処理簿(枚数) 枚 住所・生年月日・氏名・その他 候補者名簿(２種) OK ・ NG 住所・生年月日・氏名・その他 返信用封筒 OK ・ NG 住所・生年月日・氏名・その他 依頼主保管ｼｰﾙ OK ・ NG 住所・生年月日・氏名・その他 経費請求関係( 種) OK ・ NG 交付（送付） ＯＫ ・ ＮＧ 南区 （ 請 求 時 提 出 ） 投票用紙受領方法等調査票 施設名 部署名 連絡 担当者 担当者名 電話番号 － － （内 ） □ 郵送での受け取りを希望する。 受 〒 － け 取 送付先 り に 関 す □ 窓口での受け取りを希望する。 る 事 希望する 平成２８年 月 日 項 受取日 ※ ６月２３日以降の日付をご記入ください ※ 以下は選挙管理委員会使用欄です。記入しないでください。 病院・施設 受付票 病院･施設名(ｺｰﾄﾞ) 進 行 状 況 受付日 受付方法 ／ 直接 ・ 郵送 （ ） 請求総数 選 挙 区 比例代表 件 件 交付希望方法 受取予定日 直接 ・ 郵送 ／ 電算入力状況 問い合わせ状況（保留内容) 選挙種別 請求総数 入力済数 入力保留数 連絡日 月 日 選 挙 区 件 件 件 連絡先(電話番号) 比例代表 件 件 件 担当者名 交付物作成状況 選挙人氏名 不備内容 住所・生年月日・氏名・その他 封筒表書き シール・手書き 住所・生年月日・氏名・その他 投票用紙ｾｯﾄ(２種) 件 住所・生年月日・氏名・その他 交付通知書 OK ・ NG 住所・生年月日・氏名・その他 処理簿(枚数) 枚 住所・生年月日・氏名・その他 候補者名簿(２種) OK ・ NG 住所・生年月日・氏名・その他 返信用封筒 OK ・ NG 住所・生年月日・氏名・その他 依頼主保管ｼｰﾙ OK ・ NG 住所・生年月日・氏名・その他 経費請求関係( 種) OK ・ NG 交付（送付） ＯＫ ・ ＮＧ 北区 （ 請 求 時 提 出 ） 投票用紙受領方法等調査票 施設名 部署名 連絡 担当者 担当者名 電話番号 － － （内 ） □ 郵送での受け取りを希望する。 受 〒 － け 取 送付先 り に 関 す □ 窓口での受け取りを希望する。 る 事 希望する 平成２８年 月 日 項 受取日 ※ ６月２３日以降の日付をご記入ください ※ 以下は選挙管理委員会使用欄です。記入しないでください。 病院・施設 受付票 病院･施設名(ｺｰﾄﾞ) 進 行 状 況 受付日 受付方法 ／ 直接 ・ 郵送 （ ） 請求総数 選 挙 区 比例代表 件 件 交付希望方法 受取予定日 直接 ・ 郵送 ／ 電算入力状況 問い合わせ状況（保留内容) 選挙種別 請求総数 入力済数 入力保留数 連絡日 月 日 選 挙 区 件 件 件 連絡先(電話番号) 比例代表 件 件 件 担当者名 交付物作成状況 選挙人氏名 不備内容 住所・生年月日・氏名・その他 封筒表書き シール・手書き 住所・生年月日・氏名・その他 投票用紙ｾｯﾄ(２種) 件 住所・生年月日・氏名・その他 交付通知書 OK ・ NG 住所・生年月日・氏名・その他 処理簿(枚数) 枚 住所・生年月日・氏名・その他 候補者名簿(２種) OK ・ NG 住所・生年月日・氏名・その他 返信用封筒 OK ・ NG 住所・生年月日・氏名・その他 依頼主保管ｼｰﾙ OK ・ NG 住所・生年月日・氏名・その他 経費請求関係( 種) OK ・ NG 交付（送付） ＯＫ ・ ＮＧ （ 受領時提出 ） 委 任 状 代 理 人 住 所 代 理 人 氏 名 生 年 月 印 日 明・大・昭・平 年 月 日生 上記の者に､当施設における平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院熊本県 選出議員通常選挙及び参議院比例代表選出議員通常選挙の不在者投票用紙等受領 に関する一切の権限を委任する。 平成 ２８ 年 月 日 所 在 地 施 設 名 委 任 者 （不在者投票管理者職･氏名） 印 ※ この委任状は不在者投票管理者（病院長・施設長等）に代わって、代理人が 投票用紙等を受領される場合に必要となります。 ※ 郵送による不在者投票用紙等の交付を希望される場合は必要ありません。 委 任 状 記 熊本 代 理 人 氏 名 年 月 例 熊本市中央区花畑町３－６ 代 理 人 住 所 生 入 熊 太郎 印 本 日 明・大・昭・平 ４５ 年 ７ 月 １ 日生 上記の者に､当施設における平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院熊本県 選出議員通常選挙及び参議院比例代表選出議員通常選挙の不在者投票用紙等受領 に関する一切の権限を委任する。 平成 ２８ 年 6 月 23 日 熊本市中央区本丸１－１ 所 在 地 施 設 名 委 任 者 （不在者投票管理者職･氏名） ○○病院 の院○ 院長 肥後 一郎 印 院○ 印長病 ※ この委任状は不在者投票管理者（病院長・施設長等）に代わって、代理人が 投票用紙等を受領される場合に必要となります。 ※ 郵送による不在者投票用紙等の交付を希望される場合は必要ありません。
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