第4回自転車レース「弱虫ペダルCUP」参加確認・誓約書・車両チェックkシート フリガナ 性別 男性 ・ 女性 氏名 生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日生（満 歳） 連絡先 血液型 A ・ B ・ O ・ AB 型 緊急連絡先 参 加 誓 約 ▼第1条（参加の承諾） 私は、日本写真判定株式会社（以下、JPF）が主宰する、第4回自転車レース「弱虫ペダルCUP」（※以下、本イベント）の目的・ルール等を熟知したうえで、自己 の意志と責任において参加する事を承諾します。 ▼第2条（確認事項） １．私は、本イベントに参加するにあたり、健康上、なんら問題がないことを保証します。万一私が怪我をしたり疾病を発症したりした場合でも、ＪＰＦならびに関係 団体に対し、一切その責任や負担を問いません。２．私は、本イベントの参加に関して、社会的・法規的に問題ないことを保証します。 ３．私は、本イベントのスタッフの指示に従って本イベントに参加します。４．私は、本イベントへの参加の結果、万一不利益（経済的損失に限られません）が生じた 場合でも一切その責任や負担を問いません。５．私は、本イベントへの参加の結果、実施場所にある物品等その他（私の所有物であるか否かを問いません）に破 損が生じた場合でも、一切その責任や負担を問いません。６．私は、今後、本イベントを収録した映像に関して、演出、編集、放送、二次利用等を含むその他一 切の使用について、私および家族親族、私が所属・加盟する団体等が、ＪＰＦ及び関係団体・第三者に対して異議申立てや金員その他のいかなる請求もしない ことを保証します。 前述の内容を確認し本イベントのルールを遵守することを誓います。（※署名捺印/ハンドルネーム不可） 年 月 日 参加者氏名 印 保護者氏名 印 ※参加者が未成年の場合のみ記載 車両チェックシート 自転車メーカー モデル ▼ブレーキ関連 ▼変速装置 □ ブレーキシューの摩耗が無いか □ フロントディレーラー動作確認 □ ガタがなくしっかり取り付けてあるか □ リヤディレーラー動作確認 □ ブレーキがしっかり効くか ▼その他 □ ブレーキキャリパーがしっかりと取り付けてあるか □ 各部ネジ締め付け確認 ▼ホール関連 □ 各部注油確認 □ タイヤの摩耗・損傷はないか □ ホイールの振れ・ガタつきはないか □ ホイールはしっかり固定されているか □ 空気圧は規定通りに入っているか 店舗名（印または署名） 店舗連絡先 確認日
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